What is the best approach for managing a patient with recurrent Deep Vein Thrombosis (DVT) or Pulmonary Embolism (PE) despite being on Direct Oral Anticoagulants (DOAC)?

Manejo del Paciente con TVP Recurrente a Pesar de Tratamiento Médico con DOAC

Para pacientes con TVP recurrente a pesar de tratamiento con anticoagulantes orales directos (DOAC), se recomienda cambiar a heparina de bajo peso molecular (HBPM) como tratamiento de elección 1.

Evaluación Inicial

Cuando un paciente presenta un evento trombótico recurrente mientras está en tratamiento con un DOAC, es fundamental realizar una evaluación completa que incluya:

1. Verificación de adherencia al tratamiento:

   • Confirmar que el paciente toma el medicamento según lo prescrito
   • Evaluar posibles olvidos de dosis o interrupciones del tratamiento

2. Evaluación de la dosificación:

   • Verificar que la dosis del DOAC es apropiada para el paciente
   • Considerar factores como peso corporal, función renal y edad

3. Interacciones medicamentosas:

   • Identificar posibles interacciones con otros medicamentos que puedan reducir la eficacia del DOAC

4. Condiciones subyacentes:

   • Investigar condiciones que aumentan el riesgo de trombosis recurrente:
     • Cáncer activo
     • Síndrome antifosfolípido
     • Vasculitis
     • Trastornos de hipercoagulabilidad

Manejo Terapéutico

Cambio de Anticoagulante

1. Primera línea: Cambio a HBPM

   • La guía de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) recomienda HBPM sobre continuar con DOAC en casos de TVP recurrente 1
   • Esta recomendación se basa en la experiencia clínica, aunque con certeza muy baja en la evidencia de efectos

2. Consideraciones especiales:

   • En pacientes con síndrome antifosfolípido, la HBPM es preferible sobre los DOAC 1
   • En pacientes con cáncer, la HBPM es el tratamiento de elección para TVP recurrente 2

Duración del Tratamiento

• Para TVP recurrente no provocada: Se recomienda anticoagulación indefinida 3, 4
• Para segunda TVP no provocada: Tratamiento anticoagulante indefinido con reevaluaciones periódicas al menos anuales 3

Opciones de Dosis y Medicamentos

1. HBPM:

   • Dosis terapéutica completa, ajustada por peso
   • Monitorización periódica de plaquetas y función renal

2. Si se considera volver a DOAC después de estabilización:

   • Apixaban: Considerar dosis completa (5 mg dos veces al día) en lugar de dosis reducida para prevención secundaria 1, 5
   • Rivaroxaban: Dosis completa (20 mg diarios) puede ser necesaria en pacientes con alto riesgo de recurrencia 1

3. Antagonistas de vitamina K (AVK):

   • Considerar en casos específicos donde HBPM y DOAC no son adecuados
   • Mantener INR entre 2.0-3.0
   • No aumentar el objetivo de INR sin evidencia que respalde beneficio sobre riesgo 3

Consideraciones Especiales

Pacientes con Cáncer

• Preferir HBPM sobre DOAC o AVK 1, 2
• Considerar tratamiento extendido hasta resolución de la enfermedad subyacente 2

Síndrome Antifosfolípido

• Evitar DOAC 1
• Preferir HBPM o AVK con monitorización estricta 1

Pacientes Ancianos o en Áreas Rurales

• Si se decide volver a DOAC después de estabilización con HBPM, considerar:
  • Facilidad de administración oral
  • No necesidad de monitorización rutinaria
  • Evaluación cuidadosa del riesgo de sangrado, especialmente en pacientes con puntuación HAS-BLED ≥3 6

Seguimiento

1. Reevaluación periódica:

   • Evaluar al paciente a los 3-6 meses después del evento agudo 1
   • Reevaluar anualmente el balance riesgo-beneficio de la anticoagulación extendida 3

2. Monitorización:

   • Vigilar signos de sangrado
   • Evaluar función renal y hepática periódicamente
   • Verificar adherencia al tratamiento

Advertencias y Precauciones

• No utilizar aspirina como alternativa a la anticoagulación en pacientes con TVP recurrente, ya que es significativamente menos efectiva 3
• Evitar la discontinuación prematura de la anticoagulación en pacientes con TVP recurrente no provocada
• No utilizar DOAC en pacientes con insuficiencia renal severa o síndrome antifosfolípido 1
• Considerar filtro de vena cava inferior solo en casos seleccionados donde la anticoagulación está contraindicada, no como tratamiento rutinario 1

La TVP recurrente a pesar del tratamiento con DOAC representa un desafío terapéutico que requiere una evaluación cuidadosa de las causas subyacentes y un ajuste del régimen anticoagulante, con HBPM como la opción preferida según las guías actuales.