What is the management approach for Creutzfeld-Jakob disease presenting with significant neurological manifestations?

Diagnostisches und therapeutisches Management bei Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung mit neurologischen Erstmanifestationen

Bei Verdacht auf eine Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (CJE) mit neurologischen Manifestationen ist eine umfassende diagnostische Abklärung mit RT-QuIC, 14-3-3-Proteinen im Liquor, MRT und EEG erforderlich, wobei RT-QuIC aufgrund seiner überragenden Spezifität als primärer Biomarker eingesetzt werden sollte. 1

Diagnostischer Algorithmus

Klinische Präsentation und Verdachtsmomente

• Rasch fortschreitende Demenz mit Myoklonus
• Neurologische Auffälligkeiten: Ataxie, Rigor, extrapyramidale Symptome
• Psychiatrische Symptome: Persönlichkeitsveränderungen, Depression, Anhedonie, sozialer Rückzug 2
• Akinetischer Mutismus im fortgeschrittenen Stadium

Bildgebende Diagnostik

1. MRT (höchste Priorität):

   • Sequenzen: T1 mit Kontrastmittel, FLAIR und besonders DWI mit ADC-Karten
   • Typische Befunde: kortikales Banding, Hyperintensitäten in Basalganglien und Thalamus
   • Besonders auf DWI-Sequenzen achten, da hier CJE-typische Veränderungen am deutlichsten sichtbar sind 1, 3

2. EEG:

   • Früh: generalisierte Verlangsamung
   • Später: periodische Sharp-Wave-Komplexe (PSWCs) als charakteristisches Zeichen 1, 3

Liquordiagnostik

1. RT-QuIC (Real-Time Quaking-Induced Conversion):

   • Höchste Spezifität (nahezu 100%) und Sensitivität (73-97%)
   • Sollte bei jedem Verdachtsfall durchgeführt werden 1

2. 14-3-3-Protein:

   • Primärer Surrogatmarker im Liquor
   • Weniger spezifisch als RT-QuIC, aber breiter verfügbar 1

3. Tau-Protein:

   • Gesamt-Tau (t-Tau) erhöht
   • p-Tau/t-Tau-Verhältnis als unterstützender Biomarker besonders zur Differenzierung von Alzheimer 1

Genetische Untersuchung

• PRNP-Sequenzierung zur Bestimmung des Codon-129-Polymorphismus
• Ausschluss pathogener Mutationen auch bei negativer Familienanamnese 1

Differentialdiagnosen

• Rasch fortschreitende neurodegenerative Erkrankungen
• (Autoimmun-)Enzephalitis
• Status epilepticus
• Zerebrale Ischämie
• Multiple Sklerose (selten mit Befall der Basalganglien) 1, 3

Diagnostische Kriterien für "wahrscheinliche" CJE

• Rasch fortschreitende Demenz UND
• Mindestens ein kardinales klinisches Symptom (Myoklonus, visuelle/zerebelläre Symptome, pyramidale/extrapyramidale Zeichen, akinetischer Mutismus) UND
• Mindestens ein positiver Biomarker:
  • Positiver RT-QuIC im Liquor ODER
  • Positives 14-3-3-Protein UND erhöhtes t-Tau ODER
  • Typische MRT-Befunde ODER
  • Typische EEG-Veränderungen (PSWCs) 1

Therapeutisches Management

Da keine kurative Therapie existiert, konzentriert sich die Behandlung auf:

1. Symptomatische Therapie:

   • Myoklonus: Clonazepam, Valproat oder Levetiracetam
   • Psychiatrische Symptome: Antipsychotika und Anxiolytika
   • Schmerzmanagement 3

2. Palliativmedizinische Versorgung:

   • Frühzeitige Hospizanbindung
   • Antizipatorische Medikation für terminale Symptome 3

Prognose und Verlauf

• Universell tödlicher Verlauf
• Mediane Überlebenszeit bei sporadischer CJE: 5 Monate nach Symptombeginn
• Die meisten Patienten versterben innerhalb eines Jahres nach Diagnosestellung 3

Besondere Vorsichtsmaßnahmen

• Infektionskontrolle bei chirurgischen Eingriffen
• Spezielle Sterilisationsverfahren für chirurgische Instrumente
• Entsorgung von hochinfektiösem Material (Gehirn, ZNS-Gewebe) durch Verbrennung 4

Fallstricke und Vorsichtsmaßnahmen

• CJE kann initial mit psychiatrischen Symptomen präsentieren und als Depression fehldiagnostiziert werden
• Biomarker können in frühen Krankheitsstadien und bei bestimmten molekularen Subtypen weniger sensitiv sein
• Bei negativen Ergebnissen sollten Folgeuntersuchungen erwogen werden
• Hirnbiopsie nur bei unklaren Fällen und Verdacht auf behandelbare Alternativen 1, 2