Tratamiento del Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST Killip III
El tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del ST con Killip III requiere una estrategia invasiva inmediata (<2 horas) debido a la inestabilidad hemodinámica y debe incluir terapia antiagregante dual, anticoagulación y manejo de la insuficiencia cardíaca aguda. 1
Evaluación inicial y estratificación del riesgo
- La clasificación Killip III indica insuficiencia cardíaca aguda con edema pulmonar, lo que representa un criterio de muy alto riesgo
- Los pacientes con Killip III tienen una mortalidad significativamente mayor (14.4% a 30 días y 23% a 6 meses) 2
- La presencia de insuficiencia cardíaca en el contexto de un síndrome coronario agudo es el predictor más potente de mortalidad a corto y largo plazo 2
Estrategia invasiva
- Estrategia invasiva inmediata (<2 horas) está indicada debido a la presencia de:
- Inestabilidad hemodinámica
- Insuficiencia cardíaca aguda con angina refractaria
- Cambios dinámicos del ST 1
Tratamiento farmacológico
Terapia antiagregante
- Ácido acetilsalicílico (AAS): 150-300 mg dosis de carga, seguido de 75-150 mg/día
- Inhibidor P2Y12:
- Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) es el preferido en ausencia de contraindicaciones 1
- Prasugrel (60 mg dosis de carga, 10 mg/día) si se procede a ICP
- Clopidogrel (300-600 mg dosis de carga, 75 mg/día) si no se pueden usar los anteriores
Anticoagulación
- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF)
- Considerar inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa en pacientes de alto riesgo que van a ICP 1
Manejo de la insuficiencia cardíaca (Killip III)
En fase aguda (primeras 24-48 horas):
- Evitar betabloqueantes hasta estabilización hemodinámica 3
- Nitratos intravenosos (titulados según síntomas y presión arterial)
- Diuréticos intravenosos para aliviar la congestión pulmonar
- Oxigenoterapia si saturación <90%
- Considerar ventilación no invasiva si insuficiencia respiratoria
Tras estabilización hemodinámica:
Consideraciones especiales
- Los pacientes con Killip III constituyen aproximadamente el 11% de los SCA sin elevación del ST pero representan el 30% de las muertes 2
- La edad avanzada, paro cardíaco prehospitalario y lesión proximal de arteria coronaria son predictores independientes de Killip III-IV 4
- El uso de clopidogrel en combinación con AAS ha demostrado una reducción del 20% en el riesgo relativo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular en pacientes con SCA sin elevación del ST 5
Seguimiento y prevención secundaria
- Estatinas de alta intensidad iniciadas lo antes posible 1
- IECA (o ARA-II) y betabloqueantes a largo plazo, especialmente si FEVI ≤40% 1
- Doble antiagregación durante 12 meses en ausencia de contraindicaciones 1
- Control estricto de factores de riesgo cardiovascular
El manejo adecuado de estos pacientes requiere un enfoque agresivo y multidisciplinario, priorizando la estrategia invasiva inmediata y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda para mejorar la supervivencia y calidad de vida.