Ajuste de Dosis de Fenitoína
El ajuste de dosis de fenitoína debe realizarse en incrementos de 100 mg cuando los niveles séricos son menores a 7 μg/ml, de 50 mg cuando están entre 7-12 μg/ml, y de 30 mg cuando superan los 12 μg/ml, permitiendo 7-10 días entre ajustes para alcanzar niveles estables. 1
Principios Farmacocinéticos
La fenitoína presenta una farmacocinética no lineal debido a su metabolismo saturable, lo que significa que pequeños cambios en la dosis pueden producir grandes cambios en los niveles séricos. Esto hace que el ajuste de dosis sea particularmente importante:
- Rango terapéutico: 10-20 μg/ml 1, 2
- Tiempo para alcanzar estado estable: 7-10 días después del ajuste de dosis 1, 2
- Metabolismo: Saturable, siguiendo la ecuación de Michaelis-Menten 3
Algoritmo de Ajuste de Dosis
1. Evaluación de Niveles Séricos Actuales
- Determinar el nivel sérico actual de fenitoína
- Verificar adherencia al tratamiento y tiempo desde la última dosis
2. Ajuste Según Nivel Sérico
- Si nivel < 7 μg/ml: Aumentar 100 mg/día 4
- Si nivel 7-12 μg/ml: Aumentar 50 mg/día 4
- Si nivel > 12 μg/ml pero < 10 μg/ml: Aumentar 30 mg/día 4
- Si nivel > 20 μg/ml: Reducir dosis según signos de toxicidad
3. Monitorización
- Esperar 7-10 días antes de volver a medir niveles séricos 1, 2
- Vigilar signos de toxicidad: ataxia, nistagmo, temblor y somnolencia 5, 1
Consideraciones Especiales
Dosis de Carga
- Adultos: 18-20 mg/kg IV a máximo 50 mg/minuto 1
- Niños: 20 mg/kg IV (dosis máxima inicial: 1000 mg) 1
- Neonatos: 10 mg/kg IV 1
Dosis de Mantenimiento
- Adultos: Generalmente 300-400 mg/día divididos en 3-4 dosis 2
- Niños: 4-8 mg/kg/día divididos en 2-3 dosis 2
Cambios de Formulación
- Al cambiar entre formulaciones (sal sódica vs. ácido libre) o marcas, se requiere monitorización cuidadosa de los niveles séricos 2
- La forma de ácido libre contiene aproximadamente 8% más de principio activo que la sal sódica 2
Precauciones
- Administración IV: Diluir en solución salina normal (NO en soluciones con dextrosa) 1
- Efectos adversos relacionados con la dosis: Monitorizar ataxia, nistagmo, temblor y somnolencia 5, 1
- Efectos cardiovasculares: Vigilar hipotensión y bradicardia, especialmente con infusión rápida 1
Poblaciones Especiales
- Insuficiencia renal: La unión a proteínas plasmáticas está reducida, por lo que se requieren niveles séricos totales más bajos 3
- Insuficiencia hepática: Puede haber reducción en la unión a proteínas y metabolismo retardado 3
- Embarazo: Los niveles séricos pueden disminuir progresivamente, probablemente debido a un aumento en la tasa de metabolismo 3
La fenitoína presenta una relación dosis-concentración muy pronunciada, lo que significa que cuando los niveles alcanzan 5-10 μg/ml, es apropiado realizar ajustes en incrementos pequeños de aproximadamente 25 mg 6.