How is cerebrospinal fluid hypotension diagnosed?

Diagnóstico de Hipotensión de Líquido Cefalorraquídeo

El diagnóstico de hipotensión de líquido cefalorraquídeo se basa principalmente en la resonancia magnética cerebral y espinal con y sin contraste, que muestra hallazgos característicos como realce paquimeníngeo difuso, descenso cerebral y colecciones subdurales. 1, 2

Presentación Clínica

• El síntoma principal es la cefalea ortostática (empeora al estar de pie y mejora al acostarse)
• Otros síntomas frecuentes incluyen:
  • Náuseas y vómitos
  • Dolor cervical
  • Acúfenos
  • Cambios auditivos
  • Fotofobia
  • Mareos
  • Síntomas radiculares en extremidades superiores 1, 2

Algoritmo Diagnóstico

1. Evaluación Inicial

• Identificar cefalea ortostática característica
• Descartar antecedentes de punción dural reciente (causa secundaria)
• Evaluar factores de riesgo: osteofitos espinales, enfermedades del colágeno, cirugía bariátrica 1

2. Estudios de Imagen

• Primera línea: RM cerebral y espinal completa con y sin contraste IV 2

  • Hallazgos cerebrales sugestivos:

    • Realce paquimeníngeo difuso
    • Descenso cerebral (brain sagging)
    • Colecciones subdurales (higromas o hematomas)
    • Engrosamiento hipofisario
    • Ingurgitación de senos venosos
    • Siderosis superficial 1

  • Hallazgos espinales:

    • Colecciones epidurales de líquido
    • Fístulas venosas de LCR
    • Plexo venoso epidural dilatado
    • Higromas subdurales
    • Realce dural 1

• Si la RM es negativa pero la sospecha clínica es alta:

  • Referir a un centro especializado para evaluación por un equipo multidisciplinario 1
  • Considerar mielografía para localizar el sitio de fuga 1, 2

3. Punción Lumbar

• No se recomienda realizar punción lumbar de rutina para el diagnóstico ya que puede empeorar la condición 2
• La presión de apertura del LCR puede ser normal en algunos casos, por lo que su ausencia no excluye el diagnóstico 1

4. Técnicas de Mielografía (cuando se requiere localizar la fuga)

• Mielografía por TC (CTM) - Alta resolución espacial y temporal
• Mielografía por TC dinámica - Útil para fugas rápidas
• Mielografía por sustracción digital (DSM) - Alta sensibilidad para fístulas venosas de LCR
• No se recomienda la cisternografía con radionúclidos debido a su pobre resolución espacial y temporal 1, 2

Consideraciones Importantes

• El diagnóstico de hipotensión intracraneal espontánea puede ser difícil y en algunos casos no se puede confirmar o excluir definitivamente hasta realizar una evaluación completa con imágenes invasivas (mielografía) 1

• Las tres causas principales de hipotensión intracraneal son:

  1. Fuga de LCR a través de un defecto dural
  2. Divertículo meníngeo con fuga
  3. Fístula LCR-venosa 1

• En pacientes con alta sospecha clínica pero RM normal, la fístula LCR-venosa es la causa más probable 1

• Es importante recordar que la columna vertebral representa la fuente anatómica de la mayoría de las fugas sintomáticas de LCR, por lo que la investigación de la fuente de fuga debe dirigirse principalmente hacia la columna y no intracraneal 1

Errores Comunes a Evitar

• No descartar el diagnóstico basándose únicamente en una presión normal de LCR
• No realizar punción lumbar innecesaria que podría empeorar la condición
• No limitar la evaluación solo a imágenes cerebrales, ya que la mayoría de las fugas ocurren a nivel espinal
• No confundir con otras causas de cefalea como síndrome de taquicardia postural ortostática, cefaleas cervicogénicas, migrañas o cefaleas persistentes diarias 1