What is the management of diabetes post pancreatectomy?

Manejo de la Diabetes Post Pancreatectomía

El manejo de la diabetes post pancreatectomía requiere un esquema basal-bolo de insulina con monitoreo estricto de glucemia debido a su naturaleza inestable y alto riesgo de hipoglucemia severa. 1

Características de la Diabetes Post Pancreatectomía

La diabetes post pancreatectomía (tipo 3c) presenta características particulares:

• Inestabilidad glucémica con tendencia a hipoglucemias frecuentes y severas 2
• Requerimientos bajos de insulina comparados con otros tipos de diabetes 2
• Deficiencia de glucagón pancreático, fundamental para la gluconeogénesis y glucogenólisis hepática 2
• Insuficiencia pancreática exocrina concomitante 2, 3

Factores de Riesgo para Desarrollo de Diabetes Post Pancreatectomía

• Tipo de resección pancreática (incidencia variable según procedimiento) 3:
  • Pancreatoduodenectomía: 16% (rango 9-24%)
  • Pancreatectomía distal: 21% (rango 3-40%)
  • Pancreatectomía central: 6% (rango 0-14%)
• Volumen pancreático remanente menor al 56% 4
• HbA1c preoperatoria ≥5.7% 4, 5
• Glucemia en ayunas preoperatoria elevada 3, 5
• Pancreatitis crónica 5

Protocolo de Manejo Postoperatorio Inmediato

1. Monitorización de glucemia:

   • Control estricto con mediciones frecuentes de glucemia capilar 1
   • Objetivo: mantener glucemia entre 5-10 mmol/L (0.9-1.8 g/L) 6
   • Vigilar especialmente signos de hipoglucemia 1

2. Transición de insulina intravenosa a subcutánea:

   • Mantener infusión intravenosa hasta obtener niveles estables <1.80 g/L (10 mmol/L) 1
   • Suspender insulina IV al reinicio de la alimentación oral 1
   • Administrar insulina basal (lenta) inmediatamente después de suspender la infusión IV 1
   • Iniciar insulina de acción ultra-rápida con la primera comida, ajustando según cantidad de carbohidratos ingeridos 1

3. Dosificación inicial:

   • La dosis inicial de insulina basal debe ser aproximadamente la mitad de la dosis total de insulina IV 1
   • La otra mitad corresponde a las dosis de insulina ultra-rápida 1
   • En pacientes sin tratamiento previo con insulina: iniciar con 0.5-1 UI/kg (mitad insulina lenta, mitad ultra-rápida) 1

Manejo de Complicaciones Agudas

1. Hipoglucemia 1, 6:

   • Tratamiento inmediato si glucemia <3.3 mmol/L (0.6 g/L), incluso sin síntomas
   • Administrar glucosa oral si el paciente está consciente
   • Administrar glucosa IV si el paciente está inconsciente o no puede tragar
   • Preferir comidas pequeñas y frecuentes con bajo contenido de carbohidratos

2. Hiperglucemia 1:

   • Investigar cetosis si glucemia >16.5 mmol/L (3 g/L)
   • Sin cetosis: administrar insulina ultra-rápida y asegurar hidratación adecuada
   • Con cetosis: sospechar cetoacidosis, llamar al médico de guardia, iniciar insulina ultra-rápida y considerar traslado a UCI

Seguimiento a Largo Plazo

• Ajustar tratamiento según objetivo personalizado de HbA1c (alrededor de 7% para la mayoría de pacientes diabéticos) 1
• Programar seguimiento con endocrinólogo en el primer mes post-alta 6
• Corregir exactamente la malabsorción debido a insuficiencia pancreática exocrina 2
• Mantener dosis bajas de insulina para evitar hipoglucemias severas 2

Consideraciones Especiales

• Considerar autoinjerto de islotes en pacientes que requieren pancreatectomía total por pancreatitis crónica médicamente refractaria 1
• En pacientes con bomba de insulina personal, reconectar cuando el paciente pueda manejarla autónomamente 1
• Si el paciente no es autónomo, iniciar esquema basal-bolo con inyección SC inmediata de insulina 1

Advertencias y Errores Comunes

• No reconocer la hipoglucemia asintomática puede llevar a tratamiento tardío 6
• Tratar solo con glucosa simple puede desencadenar mayor secreción de insulina y subsecuente hipoglucemia 6
• No corregir la insuficiencia pancreática exocrina puede empeorar el control glucémico 2
• Dosis excesivas de insulina pueden provocar hipoglucemias graves debido a la deficiencia de glucagón 2

La diabetes post pancreatectomía representa un desafío terapéutico único que requiere un manejo cuidadoso con monitorización frecuente y ajuste preciso de la insulinoterapia y el soporte nutricional.