How do you wean a patient off artificial ventilation?

Протокол отлучения от искусственной вентиляции легких

Для успешного отлучения пациента от искусственной вентиляции легких следует проводить ежедневную оценку готовности к спонтанному дыханию с последующим выполнением тестов спонтанного дыхания (SBT) продолжительностью 30 минут с поддержкой давлением 5-8 см H₂O и PEEP 5 см H₂O. 1

Оценка готовности к отлучению от вентилятора

Перед началом отлучения необходимо убедиться в наличии следующих критериев:

• Разрешение основной причины дыхательной недостаточности
• FiO₂ ≤ 0,50
• PEEP ≤ 5-8 см H₂O
• Гемодинамическая стабильность (без вазопрессоров или на низких дозах)
• Способность инициировать дыхательное усилие
• Адекватный уровень сознания и отсутствие избыточной седации 1

Проведение теста спонтанного дыхания (SBT)

1. Переведите пациента на режим с поддержкой давлением 5-8 см H₂O и PEEP 5 см H₂O 1
2. Длительность теста: 30 минут 2, 1
3. Мониторируйте признаки непереносимости SBT:
   • Частота дыхания > 35 в минуту
   • SpO₂ < 90%
   • Частота сердечных сокращений > 140 уд/мин
   • Систолическое АД > 180 мм рт.ст. или < 90 мм рт.ст.
   • Признаки повышенной работы дыхания (использование вспомогательной мускулатуры)
   • Беспокойство, возбуждение 1

Алгоритм отлучения от вентилятора

При успешном прохождении SBT:

1. Оцените готовность к экстубации:

   • Способность защищать дыхательные пути
   • Эффективность кашля
   • Количество секрета
   • Проходимость верхних дыхательных путей 2, 1

2. Если все критерии соблюдены, выполните экстубацию:

   • Предпочтительно экстубировать на атмосферный воздух 2
   • Для пациентов высокого риска (ХОБЛ, сердечная недостаточность) рассмотрите профилактическое применение неинвазивной вентиляции сразу после экстубации 1

При неудачном SBT:

1. Вернитесь к предыдущим настройкам вентилятора
2. Выявите и устраните причины неудачи:
   • Неадекватная респираторная механика
   • Сердечная недостаточность
   • Нейромышечная слабость
   • Психологические факторы 2, 1
3. Повторите SBT через 24 часа 1

Особенности отлучения в сложных случаях

Для пациентов с трудным отлучением (требуется до 3 SBT или до 7 дней):

• Используйте режимы с поддержкой давлением для постепенного снижения респираторной поддержки
• Рассмотрите возможность применения неинвазивной вентиляции для облегчения отлучения 2, 1

Для пациентов с длительным отлучением (>7 дней):

• Рассмотрите раннюю трахеостомию (до 7 дней) 1
• Используйте протоколы постепенного снижения поддержки с ежедневными SBT 2, 1

Оптимизация вентиляции перед отлучением

• Минимизируйте седацию 1
• Используйте протективную вентиляцию с малыми дыхательными объемами (4-6 мл/кг идеальной массы тела) 1
• Поддерживайте положение головного конца кровати 30-45° для профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии 1
• Избегайте десинхронизации пациента с вентилятором, которая может затруднить отлучение 3, 4

Частые ошибки и их предупреждение

• Преждевременные попытки отлучения без полного разрешения основного заболевания
• Недооценка способности пациента к защите дыхательных путей после экстубации
• Игнорирование признаков непереносимости SBT
• Отсутствие систематического подхода к отлучению от вентилятора 1

Помните, что примерно 10% пациентов, успешно прошедших SBT, могут не перенести экстубацию, поэтому комплексная оценка готовности к экстубации имеет решающее значение для предотвращения повторной интубации 1.