What is the recommended treatment for gastroesophageal reflux disease (GERD)?

Tratamiento de la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) en Evolución

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son el tratamiento de primera línea para la ERGE, administrados una vez al día inicialmente, con posibilidad de aumentar a dos veces al día en caso de respuesta inadecuada. 1

Terapia Farmacológica

Primera Línea

• Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP):
  • Medicamentos de elección para esofagitis erosiva y síntomas de ERGE 2, 1
  • Administración: 30-60 minutos antes del desayuno
  • Duración inicial: 4-8 semanas 3, 4
  • Opciones: omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol, rabeprazol
  • Para síntomas persistentes: considerar aumentar a dosis dos veces al día 1

Segunda Línea

• Antagonistas de los receptores H2 (H2RA):
  • Menos efectivos que los IBP pero superiores al placebo 1
  • Útiles como complemento para síntomas nocturnos 1
  • Administración: 2-3 veces al día (duración de acción aproximada de 6 horas) 1
  • Opciones: ranitidina, famotidina, nizatidina

Tratamiento Complementario

• Antiácidos:

  • Acción más rápida para síntomas de avance 1
  • Especialmente útiles los que contienen alginato 1

• Procinéticos:

  • Considerar en pacientes con gastroparesia coexistente 1
  • La evidencia no respalda su uso rutinario 2

• Baclofeno:

  • Útil para síntomas predominantes de regurgitación o eructos 1
  • Actúa inhibiendo las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior

Modificaciones del Estilo de Vida

• Pérdida de peso: Fuertemente recomendada para pacientes con sobrepeso u obesidad 1
• Dieta antirreflujo:
  • Limitar la grasa a no más de 45g en 24 horas
  • Evitar alimentos desencadenantes (café, chocolate, alcohol, alimentos picantes)
  • Comidas más pequeñas y frecuentes en lugar de comidas grandes
  • Evitar comer 2-3 horas antes de acostarse 1
• Elevación de la cabecera de la cama: 6-8 pulgadas 1
• Dormir del lado izquierdo: Puede ayudar a reducir los síntomas de reflujo nocturno 1

Evaluación Diagnóstica para Casos Refractarios

Para pacientes que no responden adecuadamente a la terapia con IBP:

1. Endoscopia con biopsia:

   • Evaluar esofagitis erosiva (clasificación de Los Ángeles)
   • Descartar esofagitis eosinofílica
   • Evaluar hernia hiatal y esófago de Barrett 2, 1

2. Monitoreo ambulatorio:

   • pH o impedancia-pH (después de 7 días sin IBP) para confirmar diagnóstico de ERGE 2, 1
   • Monitoreo de pH-impedancia mientras se toma IBP para determinar si los síntomas se correlacionan con eventos de reflujo ácido o no ácido 2, 1

Opciones Quirúrgicas y Endoscópicas

Para pacientes con ERGE documentada objetivamente que permanecen sintomáticos a pesar de la terapia médica óptima:

• Fundoplicatura laparoscópica: Opción quirúrgica efectiva 2, 1
• Aumento del esfínter magnético (LINX): Alternativa quirúrgica efectiva 1
• Fundoplicatura sin incisión transoral (TIF): Opción endoscópica efectiva en pacientes cuidadosamente seleccionados 2, 1

Tratamiento de la ERGE Refractaria

1. Aumentar a dosificación dos veces al día o cambiar a un IBP diferente 1
2. Para síntomas nocturnos: Añadir un antagonista del receptor H2 a la hora de acostarse 1
3. Para síntomas de avance: Usar antiácidos que contengan alginato 1
4. Para hipersensibilidad esofágica: Considerar neuromoduladores (antidepresivos tricíclicos, ISRS) 1

Errores Comunes y Cómo Evitarlos

• Dosificación inadecuada de IBP: Asegurar la administración correcta (antes de las comidas) y considerar dosificación dos veces al día para respuesta inadecuada 1
• Uso excesivo de IBP: Particularmente en lactantes sin ERGE documentada 1
• No considerar esofagitis eosinofílica: Puede llevar a diagnóstico erróneo y tratamiento inadecuado 1
• Proceder a cirugía antirreflujo sin evidencia objetiva de ERGE: Puede llevar a malos resultados quirúrgicos 1

Consideraciones Especiales

• En el embarazo: Comenzar con modificaciones del estilo de vida y dieta, seguido de un enfoque escalonado de medicación comenzando con antiácidos, luego sucralfato, antagonistas del receptor H2, y finalmente IBP para casos refractarios 1
• Para pacientes con dolor torácico, garganta o síntomas respiratorios: El monitoreo de pH/impedancia es esencial para detectar reflujo ácido o no ácido patológico 1

La falta de respuesta a la terapia con IBP predice la falta de respuesta a la cirugía antirreflujo, por lo que es importante confirmar el diagnóstico antes de considerar opciones quirúrgicas 1.