Estrategias para minimizar la lesión por preservación en trasplante hepático
Las estrategias más efectivas para minimizar la lesión por preservación en trasplante hepático incluyen la utilización de perfusión normotérmica ex vivo, minimización del tiempo de isquemia fría a menos de 6 horas, y el uso de agentes trombolíticos en donantes después de muerte circulatoria (DCD). 1
Factores críticos para reducir la lesión por preservación
Selección adecuada del donante
- Edad del donante: Donantes <50 años para DCD y <60-70 años para donantes después de muerte encefálica (DBD) 1
- Tiempo de isquemia fría (CIT): Mantener <6 horas, especialmente crucial en donantes DCD 1
- Tiempo de hepatectomía del donante (DHT): Mantener <60 minutos para reducir el riesgo de complicaciones biliares isquémicas 1
Soluciones de preservación
- Solución de la Universidad de Wisconsin (UW): Considerada el estándar de oro para la preservación hepática, especialmente cuando el tiempo de isquemia fría supera las 8 horas 2
- Ventajas de UW sobre HTK (Custodiol): Menor riesgo de fallo del injerto, especialmente en tiempos de isquemia prolongados y en donantes DCD 2
- Administración de heparina premortem: Componente crítico en protocolos DCD, reduce el riesgo de fallo del injerto en un 18% y de no función primaria en un 81% 2
Técnicas avanzadas de preservación
Perfusión ex vivo
- Perfusión normotérmica regional (NRP) in situ: Recomendada para reacondicionar y evaluar hígados de DCD controlados antes del trasplante 1
- Perfusión hipotérmica vs. normotérmica: Varios estudios de centros individuales han demostrado menor daño tisular del injerto, mejor supervivencia y menor incidencia de colangiopatía isquémica con perfusión hipotérmica comparada con preservación fría estática 1
- Parámetros de evaluación durante NRP:
- Tasas de flujo estables
- Niveles estables de transaminasas durante la perfusión
- Lactato estable o en descenso (muestras cada 30 minutos)
- Buena apariencia macroscópica del hígado 1
Protocolos trombolíticos
- Uso de agentes trombolíticos: La administración de tPA (100 mg mezclados con 1L de solución salina a temperatura ambiente) a través de la aorta del donante como solución de lavado inicial durante la extracción del órgano ha demostrado reducir la incidencia de colangiopatía isquémica 1
- Precaución: A pesar de los resultados prometedores, existe riesgo de sangrado excesivo, especialmente considerando que la coagulopatía, fibrinólisis y trombocitopenia son comunes en el trasplante hepático DCD 1
Algoritmo para minimizar la lesión por preservación
Evaluación del donante:
- Clasificar como DBD o DCD
- Evaluar edad y factores de riesgo adicionales
Selección de estrategia según tipo de donante:
Para DBD estándar:
- Solución UW para preservación
- Minimizar tiempo de isquemia fría
Para DBD extendido (edad >70 años o esteatosis >30%):
- Considerar perfusión ex vivo
- Limitar tiempo de isquemia fría a <8 horas
Para DCD:
- Implementar NRP in situ
- Administrar heparina premortem cuando sea posible
- Considerar protocolo trombolítico (tPA)
- Limitar tiempo de isquemia fría a <6 horas
- Limitar tiempo de hepatectomía del donante a <60 minutos
Durante el transporte:
- Mantener óptima temperatura de preservación
- Considerar perfusión ex vivo para tiempos de transporte prolongados
Antes de la implantación:
- Evaluar viabilidad del injerto mediante parámetros bioquímicos y apariencia macroscópica
- Considerar perfusión normotérmica pre-implantación para órganos marginales
Consideraciones especiales y advertencias
- La lesión por preservación es especialmente crítica en donantes DCD debido al inevitable período de isquemia caliente durante la recuperación del órgano 1
- La colangiopatía isquémica sigue siendo una complicación grave, particularmente en injertos DCD, que puede requerir retrasplante 1
- La tecnología de perfusión ex vivo está evolucionando rápidamente y muestra resultados prometedores, pero se necesitan más estudios para establecer protocolos estandarizados 1
- La combinación de factores de riesgo (edad avanzada del donante, tiempo prolongado de isquemia, esteatosis) tiene un efecto sinérgico negativo en la viabilidad del injerto 1
La implementación sistemática de estas estrategias puede mejorar significativamente los resultados del trasplante hepático, reduciendo la morbilidad y mortalidad asociadas con la lesión por preservación.