Can hemodialysis (HD) cause decreased cardiac output with intradialytic hypotension that is not detected by blood pressure readings but instead manifests as chest pain?

Hipotensión Intradialítica Manifestada como Dolor Torácico

Sí, la hemodiálisis puede producir bajo gasto cardíaco con hipotensión intradialítica que no se detecta por mediciones de tensión arterial sino que se manifiesta como dolor torácico, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente. 1

Mecanismos Fisiopatológicos

La hipotensión intradialítica que se manifiesta como dolor torácico puede ocurrir por varios mecanismos:

• Disminución de la contractilidad cardíaca: La ultrafiltración rápida reduce el volumen intravascular, disminuyendo el retorno venoso y la precarga cardíaca, lo que puede comprometer la función ventricular 2
• Alteración del tono vascular: Durante la hemodiálisis puede producirse una incapacidad para aumentar adecuadamente el tono arteriolar, lo que contribuye a la hipotensión incluso cuando los cambios en la presión arterial no son evidentes 2
• Isquemia miocárdica silente: La reducción del flujo coronario durante la diálisis puede provocar dolor torácico sin cambios significativos en la presión arterial periférica 1

Factores de Riesgo

Los pacientes con mayor riesgo de presentar esta complicación son:

• Pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente 3
• Pacientes de edad avanzada con historia de hipertensión y aterosclerosis 3
• Diabéticos (riesgo 8 veces mayor) 4
• Pacientes con fracción de eyección reducida 4
• Pacientes con ganancia excesiva de peso interdialítico 4

Manifestaciones Clínicas

El dolor torácico durante la hemodiálisis puede ser la única manifestación de hipotensión intradialítica en pacientes susceptibles, especialmente cuando:

• La hipotensión es transitoria o subclínica
• Existe enfermedad coronaria subyacente
• La capacidad de respuesta vascular está alterada
• La temperatura corporal aumenta durante la diálisis 1

Estrategias de Prevención

Para prevenir la hipotensión intradialítica que se manifiesta como dolor torácico:

1. Modificación de la temperatura del dializado:

   • Reducir la temperatura del dializado a 34-35°C para aumentar la vasoconstricción periférica y el gasto cardíaco 1, 5
   • Considerar diálisis isotérmica (mantener temperatura corporal constante) 1

2. Ajustes en la composición del dializado:

   • Utilizar dializado con bicarbonato en lugar de acetato 1, 5
   • Considerar concentraciones de calcio en dializado ≥1.50 mmol/L 1, 5
   • Implementar perfiles de sodio (comenzar con concentración hipertónica y reducir progresivamente) 1

3. Optimización de la ultrafiltración:

   • Evitar tasas excesivas de ultrafiltración 1, 5
   • Realizar ultrafiltración aislada cuando sea necesario 1
   • Evaluar regularmente el peso seco del paciente 5

4. Intervenciones farmacológicas:

   • Administrar midodrina 5-10 mg por vía oral 30 minutos antes de la diálisis 1, 5
   • Revisar el momento de administración de medicamentos antihipertensivos (preferiblemente por la noche en lugar de antes de la diálisis) 5

5. Manejo de la anemia:

   • Mantener niveles de hemoglobina en torno a 11 g/dL 1, 5
   • Considerar oxígeno suplementario durante la diálisis, especialmente en pacientes con enfermedad cardiovascular 1, 5

Manejo Agudo del Dolor Torácico Durante la Diálisis

Cuando un paciente presenta dolor torácico durante la hemodiálisis:

1. Reducir o detener temporalmente la ultrafiltración 5
2. Administrar un bolo de solución salina (100-200 mL) 5
3. Colocar al paciente en posición de Trendelenburg 1, 5
4. Monitorizar signos vitales y evaluar síntomas de isquemia miocárdica
5. Administrar oxígeno suplementario 1, 5
6. Considerar la administración de midodrina para hipotensión persistente 5

Consideraciones Especiales

• Pacientes con diabetes o miocardiopatía: Requieren enfoques más graduales para la eliminación de líquidos 5
• Pacientes con enfermedad coronaria: Mayor vigilancia de síntomas torácicos incluso sin cambios evidentes en la presión arterial 3
• Pacientes de edad avanzada: Mayor susceptibilidad a la hipotensión intradialítica y sus manifestaciones atípicas 3

Errores Comunes a Evitar

• Evaluación incorrecta del peso seco (reevaluar regularmente) 5
• Ignorar el momento de administración de medicamentos antihipertensivos 5
• No considerar el dolor torácico como manifestación de hipotensión intradialítica cuando la presión arterial parece estable 2
• Pasar por alto la ingesta de sodio (que aumenta la sed y el consumo de líquidos entre sesiones de diálisis) 5

La identificación temprana y el manejo adecuado de la hipotensión intradialítica manifestada como dolor torácico son fundamentales para reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes en hemodiálisis.