At what time post-operatively should Clopidogrel (Plavix) be restarted in a patient undergoing thoracotomy?

Reinicio de Clopidogrel Después de Toracotomía

Se recomienda reiniciar el clopidogrel dentro de las primeras 24 horas después de una toracotomía, siempre que se haya logrado una adecuada hemostasia quirúrgica y no existan complicaciones hemorrágicas postoperatorias. 1

Factores a considerar para el reinicio de clopidogrel

Riesgo trombótico vs. riesgo hemorrágico

• El riesgo de eventos trombóticos por suspensión prolongada del clopidogrel generalmente supera el riesgo de sangrado postoperatorio una vez que se ha logrado la hemostasia inicial 2
• La decisión debe basarse en un equilibrio entre:
  • Riesgo trombótico del paciente (especialmente en pacientes con stents coronarios)
  • Riesgo hemorrágico asociado con la toracotomía

Algoritmo de decisión para el reinicio:

1. Pacientes de alto riesgo trombótico (stent coronario reciente, síndrome coronario agudo reciente):

   • Reiniciar clopidogrel dentro de las primeras 12-24 horas postoperatorias 1
   • Si no es posible reiniciar clopidogrel, mantener al menos aspirina 3

2. Pacientes de riesgo trombótico moderado:

   • Reiniciar clopidogrel dentro de las primeras 24-48 horas 3

3. Pacientes con complicaciones hemorrágicas intraoperatorias:

   • Considerar retrasar el reinicio hasta 48-72 horas, manteniendo monitorización estrecha 1

Evidencia específica para cirugía torácica

Los estudios específicos sobre cirugía torácica muestran:

• La cirugía torácica puede realizarse con seguridad en pacientes que mantienen clopidogrel, aunque con mayor riesgo de sangrado 4, 5
• En pacientes sometidos a cirugía torácica videoscópica para cáncer de pulmón, la continuación de agentes antiplaquetarios fue segura, excepto en aquellos con terapia dual (aspirina + clopidogrel) 4
• En reintervenciones torácicas, existe mayor riesgo de sangrado en pacientes con clopidogrel 5

Recomendaciones prácticas

• Monitorizar signos de sangrado en el sitio quirúrgico después de reiniciar el clopidogrel 1
• En pacientes con stents coronarios recientes (especialmente stents liberadores de fármacos), el riesgo de trombosis del stent supera el riesgo de sangrado postoperatorio 3
• Si el paciente recibía terapia antiplaquetaria dual (aspirina + clopidogrel), considerar mantener al menos la aspirina durante el período perioperatorio y reiniciar el clopidogrel lo antes posible 3

Precauciones

• En pacientes con sangrado excesivo intraoperatorio, considerar transfusión de plaquetas antes del cierre torácico 6
• Los pacientes sometidos a reintervenciones torácicas tienen mayor riesgo de sangrado si reciben clopidogrel 5
• El riesgo de sangrado no varía significativamente según el momento de suspensión del clopidogrel dentro de los 7 días previos a la cirugía 7

En resumen, el reinicio temprano del clopidogrel (dentro de las primeras 24 horas) después de una toracotomía es seguro y recomendable en la mayoría de los pacientes, siempre que se haya logrado una adecuada hemostasia quirúrgica, priorizando la prevención de eventos trombóticos sobre el riesgo de sangrado postoperatorio.