How long should thromboprophylaxis (DVT prevention) be continued in a bedridden patient?

Продолжительность профилактики тромбоза глубоких вен у лежачего больного

Профилактика тромбоза глубоких вен у лежачего больного должна продолжаться в течение всего периода иммобилизации и риска ТГВ, обычно от 6 до 21 дня или до полного восстановления мобильности, в зависимости от того, что наступит раньше. 1

Основные рекомендации по продолжительности профилактики

Для госпитализированных пациентов:

• Профилактика должна проводиться в течение всего периода госпитализации (6-21 день) до восстановления полной мобильности 1
• После выписки из стационара профилактику обычно рекомендуется прекратить 1
• Для пациентов с высоким риском ТГВ (например, с активным онкологическим заболеванием) может рассматриваться продленная профилактика до 28-35 дней 1, 2

Факторы, влияющие на продолжительность профилактики:

1. Степень иммобилизации: чем дольше период иммобилизации, тем дольше должна продолжаться профилактика
2. Наличие дополнительных факторов риска: активный рак, предшествующие эпизоды ТГВ, тяжелые инфекции
3. Тип хирургического вмешательства (если было): после ортопедических операций может требоваться более длительная профилактика (до 35 дней) 1

Методы профилактики

Фармакологические методы:

• Низкомолекулярный гепарин (НМГ) - предпочтительный метод для большинства пациентов 2

  • Обычная дозировка: 40 мг подкожно один раз в день
  • Для пациентов старше 65 лет: 30 мг каждые 12 часов 2
  • При почечной недостаточности (CrCl <30 мл/мин): снижение дозы до 30 мг в день 2

• Нефракционированный гепарин (НФГ)

  • Дозировка: 5000 ЕД подкожно каждые 8 часов 2
  • Альтернатива для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью

• Ривароксабан - для профилактики ТГВ у госпитализированных терапевтических пациентов с риском тромбоэмболических осложнений:

  • 10 мг один раз в день, с пищей или без, в больнице и после выписки, общая рекомендуемая продолжительность 31-39 дней 3

Механические методы:

• Используются как монотерапия только при противопоказаниях к фармакологическим методам 2
• Включают перемежающуюся пневматическую компрессию (ППК) и градуированные компрессионные чулки (ГКЧ)
• ППК предпочтительнее ГКЧ для пациентов с высоким риском кровотечения 1, 2

Особые ситуации

Продленная профилактика:

• Исследование EXCLAIM показало, что продленная профилактика (до 38-42 дней) энаксапарином снижает частоту ТГВ у пациентов с длительной иммобилизацией 1
• Однако для большинства госпитализированных терапевтических пациентов рекомендуется прекращать профилактику при выписке 1

Противопоказания к фармакологической профилактике:

• Активное кровотечение
• Коагулопатия
• Гемодинамическая нестабильность
• Недавнее внутричерепное кровоизлияние
• История гепарин-индуцированной тромбоцитопении 2

Алгоритм определения продолжительности профилактики:

1. Оценить риск ТГВ с использованием валидированных инструментов (шкала Падуа, IMPROVE)
2. Оценить риск кровотечения (шкала IMPROVE для оценки риска кровотечения)
3. Определить метод профилактики:
   • Низкий риск кровотечения → фармакологическая профилактика
   • Высокий риск кровотечения → механическая профилактика
4. Определить продолжительность:
   • Стандартная: на весь период госпитализации (6-21 день) или до восстановления мобильности
   • Продленная (31-39 дней): для пациентов с высоким риском (активный рак, предшествующие ТГВ)

Важно отметить, что несмотря на сокращение сроков госпитализации, риск ТГВ может сохраняться в течение нескольких недель после выписки, особенно у пациентов с сохраняющимися факторами риска. Однако рутинное продление профилактики после выписки для всех пациентов не рекомендуется из-за повышенного риска кровотечений и отсутствия убедительных доказательств пользы для большинства пациентов.