Тромбопрофилактика у пациентов, прикованных к постели более двух месяцев
Тромбопрофилактику следует продолжать на протяжении всего периода иммобилизации, включая случаи, когда пациент остается прикованным к постели более двух месяцев.
Длительность тромбопрофилактики при иммобилизации
Согласно современным рекомендациям, длительность тромбопрофилактики должна соответствовать продолжительности периода иммобилизации и риска тромбоза:
- Американский колледж торакальных врачей рекомендует продолжать тромбопрофилактику на протяжении всего периода иммобилизации, обычно от 6 до 21 дня или до полного восстановления подвижности, в зависимости от того, что наступит раньше 1
- Для пациентов с высоким риском тромбоза, таких как пациенты с активным онкологическим заболеванием, может рассматриваться продленная профилактика до 28-35 дней 1
Факторы риска и выбор метода профилактики
Фармакологическая профилактика
- Низкомолекулярный гепарин (НМГ) является предпочтительным средством для тромбопрофилактики с дозировкой 40 мг подкожно один раз в день 1
- Нефракционированный гепарин (НФГ) может использоваться как альтернатива, особенно у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, в дозе 5000 единиц подкожно каждые 8 часов 1
- Фондапаринукс может рассматриваться как альтернатива НМГ или НФГ 1
Механические методы профилактики
- Механические методы тромбопрофилактики, такие как перемежающаяся пневматическая компрессия или градуированные компрессионные чулки, следует использовать, когда фармакологическая тромбопрофилактика противопоказана 1
- Перемежающаяся пневматическая компрессия предпочтительнее градуированных компрессионных чулков 1
Особые ситуации
Пациенты с онкологическими заболеваниями
Американское общество гематологии (ASH) в рекомендациях 2021 года указывает:
- Для госпитализированных пациентов с онкологическими заболеваниями рекомендуется тромбопрофилактика 2
- НМГ предпочтительнее НФГ для таких пациентов 2
- Фармакологическая профилактика предпочтительнее механической 2
Пациенты с высоким риском кровотечения
- При высоком риске кровотечения рекомендуется использование механических методов тромбопрофилактики 2
- Когда риск кровотечения снижается, а риск тромбоза сохраняется, следует заменить механическую профилактику на фармакологическую 2
Продолжительность тромбопрофилактики после выписки
Хотя ASH рекомендует прекращать тромбопрофилактику при выписке из стационара для большинства пациентов 2, существуют исключения:
- Для отдельных амбулаторных пациентов с онкологическими заболеваниями, получающих системное лечение, и у которых риск венозной тромбоэмболии превышает риск кровотечения, может рассматриваться продолжение тромбопрофилактики после выписки 2
- Исследование EXCLAIM показало, что продленная профилактика (до 38-42 дней) с использованием эноксапарина снижает частоту тромбозов у пациентов с продолжительной иммобилизацией 1
Заключение
Для пациентов, прикованных к постели более двух месяцев, тромбопрофилактику не следует прекращать, а необходимо продолжать на протяжении всего периода иммобилизации. Выбор метода профилактики (фармакологический или механический) должен основываться на оценке индивидуального риска тромбоза и кровотечения у пациента. Для большинства пациентов с длительной иммобилизацией НМГ является предпочтительным методом профилактики, если нет противопоказаний.