How to use tricyclic antidepressants (TCAs) safely?

Trisiklik Antidepresanların Güvenli Kullanımı

Trisiklik antidepresanlar (TSA) kullanırken, kardiyak toksisite riski nedeniyle iskemik kalp hastalığı veya ventriküler iletim bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanılmalı, mümkünse dozlar 100 mg/gün'ün altında tutulmalı ve 40 yaş üstü hastalarda tarama EKG'si alınmalıdır. 1

Başlangıç Değerlendirmesi ve İlaç Seçimi

• TSA tedavisine başlamadan önce:

  • Kardiyak risk faktörlerini değerlendirin (özellikle iskemik kalp hastalığı, iletim bozuklukları)
  • 40 yaş üstü hastalarda EKG çekin
  • Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını değerlendirin
  • İlaç etkileşimlerini kontrol edin

• İlaç seçimi:

  • Sekonder amin TSA'lar (nortriptilin, desipramin) daha az antikolinerjik etki gösterdiğinden tercih edilmelidir 1
  • Amitriptilin gibi tersiyer aminler daha fazla antikolinerjik yan etki gösterir 1

Dozlama ve Titrasyon

• Başlangıç dozu:

  • Nortriptilin veya desipramin: Gece yatmadan önce 25 mg 1
  • Yaşlı hastalarda veya yan etki riski yüksek olanlarda: Gece 10-25 mg 2, 3

• Titrasyon:

  • Her 3-7 günde bir 25 mg artırın 1
  • Maksimum doz genellikle 150 mg/gün (kardiyak toksisite riski nedeniyle mümkünse 100 mg/gün'ün altında tutun) 1
  • Yeterli tedavi süresi: En yüksek tolere edilen dozda en az 2 hafta olmak üzere toplam 6-8 hafta 1

Yan Etkiler ve Yönetimi

Antikolinerjik Yan Etkiler 4

• Ağız kuruluğu: Sık su içme, şekersiz sakız/şeker, yapay tükürük ürünleri
• Kabızlık: Diyet lifini kademeli artırma, yeterli hidrasyon, düzenli fiziksel aktivite
• Bulanık görme: Göz doktoruna danışma
• İdrar retansiyonu: Sıvı alımını düzenleme, üroloji konsültasyonu

Kardiyovasküler Yan Etkiler 1, 5

• Ortostatik hipotansiyon: Yavaş pozisyon değişimi, yeterli hidrasyon
• EKG değişiklikleri: PR ve QT uzaması, dal bloğu benzeri görünüm
• Antihipertansif ilaçlarla etkileşim: Guanetidin ve klonidin etkisini tersine çevirebilir

İlaç Etkileşimleri

• MAO inhibitörleri ile birlikte kullanımı kontrendikedir (hipertansif kriz riski) 6, 2
• SSRIs (özellikle fluoksetin) ile birlikte kullanımda TSA plazma düzeyleri artabilir 2, 3
• P450 2D6 enzimini inhibe eden ilaçlarla (kinidin, simetidin, SSRI'lar) birlikte kullanımda doz ayarlaması gerekebilir 6, 2, 3
• Kardiyak ilaçlarla etkileşimler:
  • Kinidin veya prokainamid ile tehlikeli aditif etkiler 5
  • Lidokain, fenitoin veya propranolol ile miyokard depresyonu riski 5

Özel Durumlarda Kullanım

Yaşlı Hastalar

• Düşük dozla başlayın (10 mg/gün) 2, 3
• Antikolinerjik yan etkilere karşı daha duyarlıdırlar (konfüzyon, idrar retansiyonu, konstipasyon) 2, 3
• Düşme riski artmıştır 2

Karaciğer/Böbrek Yetmezliği

• Önemli derecede böbrek veya karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dikkatli kullanın 6
• Doz ayarlaması gerekebilir

Doz Aşımı ve Toksisite

• TSA doz aşımı ciddi ve hayatı tehdit edici olabilir 7
• Belirtiler genellikle alımdan sonraki 4 saat içinde ortaya çıkar 7
• Klinik özellikler:
  • Hafif-orta: Ağız kuruluğu, bulanık görme, dilate pupiller, sinüs taşikardisi, uyuşukluk
  • Şiddetli: Koma, konvülsiyonlar, solunum depresyonu, hipotansiyon, EKG anormallikleri 7
• Tedavi:
  • Destekleyici bakım
  • Hipoksi, asidoz ve hipokaleminin düzeltilmesi
  • Konvülsiyonlar için diazepam veya benzodiazepin
  • Hipotansiyon için sıvı replasmanı ve gerekirse vazopressörler
  • Kardiyotoksik hastalarda sodyum bikarbonat infüzyonu 1, 7

İzlem

• Tedavi başlangıcında daha sık olmak üzere düzenli takip
• Yan etkileri, tedavi yanıtını ve uyumu değerlendirin
• Kardiyak risk faktörü olan hastalarda EKG takibi
• Plazma düzeyi takibi (aktif metabolit ve ilacın kan konsantrasyonu <100 ng/mL ise, dikkatle titrasyona devam edilebilir) 1

Dikkat Edilmesi Gereken Önemli Noktalar

• TSA'lar için terapötik pencere dardır - çok yüksek doz, çok düşük doz kadar etkisiz olabilir 8
• Aynı dozda farklı hastalarda plazma düzeyleri 30 kata kadar değişebilir 8
• İntihar riski nedeniyle özellikle tedavinin ilk dönemlerinde yakın izlem gereklidir 6, 2
• Elektif cerrahi öncesi klinik durum elverdiğince kesilmelidir 6