Plan de Tratamiento para Paciente de 88 años con Múltiples Comorbilidades
El tratamiento recomendado para este paciente de 88 años con diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria severa, enfermedad renal crónica etapa III, aneurisma aórtico abdominal y osteomielitis debe priorizar la terapia con estatinas de intensidad moderada junto con ezetimibe, continuar la terapia antibiótica para la osteomielitis, y mantener el tratamiento antiplaquetario dual.
Manejo de Lípidos y Riesgo Cardiovascular
- La terapia con estatinas de intensidad moderada está recomendada en pacientes mayores de 75 años con enfermedad cardiovascular establecida (clase IIa/B-NR) 1
- Para pacientes con enfermedad renal crónica etapa 3-5, se recomienda estatina + ezetimibe (clase IIa/B-R) 1
- En pacientes con enfermedad arterial periférica (como el aneurisma aórtico abdominal), se recomienda una reducción de LDL-C ≥50% del valor basal y una meta de LDL-C <1.4 mmol/L (<55 mg/dL) 1
- La atorvastatina 40mg que recibe actualmente es adecuada considerando su edad avanzada y comorbilidades
Terapia Antitrombótica
- La aspirina (75-162 mg/día) está bien establecida como estrategia de prevención secundaria en pacientes con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica 1
- La terapia antiplaquetaria dual es razonable hasta por un año después de un síndrome coronario agudo 1
- El paciente está recibiendo actualmente aspirina 100mg y clopidogrel 75mg, lo cual es apropiado dado su enfermedad coronaria y stents previos
Manejo de la Diabetes
- En pacientes ancianos frágiles o con expectativa de vida limitada, una meta menos estricta de HbA1c como 8% es apropiada 1
- Los inhibidores SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin o dapagliflozin) están recomendados en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular para reducir eventos cardiovasculares 1, 2
- Los agonistas del receptor GLP-1 (liraglutide, semaglutide o dulaglutide) también están recomendados para reducir eventos cardiovasculares 1, 2
- Considerar la adición de un inhibidor SGLT2 al régimen actual de insulina NPH para beneficio cardiovascular y renal
Manejo de la Hipertensión
- En pacientes mayores de 80 años, se recomienda un objetivo de presión arterial sistólica de 140-150 mmHg 1
- El paciente está recibiendo enalapril 10mg, carvedilol 12,5mg cada 12 horas y furosemida 20mg, lo cual es apropiado para su perfil clínico
Manejo de la Osteomielitis
- Continuar con cefadroxilo 500mg, 2 comprimidos cada 12 horas por vía oral hasta completar los 21 días de tratamiento
- Mantener las curaciones avanzadas por enfermería
- Seguimiento con laboratorio (PCR, VHS y hemograma) y control en infectología en 10 días
Manejo del Aneurisma Aórtico Abdominal
- Interesantemente, existe evidencia que sugiere una asociación inversa entre diabetes y aneurisma aórtico abdominal 3, 4, 5
- Sin embargo, los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, especialmente infarto de miocardio e infección de herida quirúrgica 6
- Mantener el manejo médico conservador del aneurisma aórtico abdominal como se decidió previamente, dado el alto riesgo quirúrgico del paciente
Consideraciones Especiales
- Los pacientes diabéticos con aneurisma aórtico pueden presentar mayor inflamación tisular, especialmente relacionada con niveles elevados de glucosa sérica 7
- Monitorizar electrolitos regularmente debido al uso de diuréticos (furosemida) 1
- Evitar la hipoglucemia en este paciente anciano, ya que puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares
Seguimiento Recomendado
- Control en policlínico vascular en 2 semanas con radiografía de pie derecho
- Control en infectología en 10 días con PCR, VHS y hemograma actualizado
- Monitorización regular de la función renal y electrolitos
- Evaluación periódica del aneurisma aórtico abdominal mediante técnicas de imagen
Este plan de tratamiento integral aborda las múltiples comorbilidades del paciente, priorizando intervenciones que han demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular y manteniendo un enfoque conservador apropiado para su edad y condición clínica.