What is the best course of action for a postmenopausal patient with a recurrence of breast cancer in the same breast with ductal carcinoma in situ (DCIS) after previous conservative surgery and radiotherapy?

Conduta para Recidiva de Carcinoma Ductal in situ (CDIS) após Cirurgia Conservadora e Radioterapia

A mastectomia total é a conduta padrão recomendada para pacientes com recidiva de CDIS na mesma mama após tratamento conservador prévio com cirurgia e radioterapia. 1

Justificativa para Mastectomia

A mastectomia é indicada pelos seguintes motivos:

• Em pacientes que já receberam radioterapia prévia na mesma mama, uma segunda tentativa de cirurgia conservadora não é geralmente recomendada devido à impossibilidade de reirradiação 1
• O NCCN (National Comprehensive Cancer Network) estabelece claramente que "em mulheres nas quais o CDIS inicial foi tratado com cirurgia conservadora mais radioterapia, a mastectomia geralmente é necessária após uma recorrência de CDIS" 1
• O consenso de St. Gallen 2021 reconhece que tradicionalmente o tratamento recomendado para recidivas após tratamento conservador e radioterapia é a mastectomia 1

Considerações Adicionais

Opções de Reconstrução

• A reconstrução mamária pode ser considerada no momento da mastectomia (opcional) 1
• A decisão sobre reconstrução imediata deve ser discutida com a paciente antes da cirurgia

Terapia Endócrina Adjuvante

• Se os receptores de estrogênio (RE) forem positivos, terapia hormonal adjuvante é recomendada após a mastectomia 1
• Opções de terapia endócrina para pacientes pós-menopausa:
  • Tamoxifeno 20mg/dia por 5 anos 2
  • Inibidor de aromatase (como letrozol) pode ser considerado como alternativa, especialmente em pacientes com maior risco de tromboembolismo 1, 3

Avaliação Axilar

• A biópsia do linfonodo sentinela não é rotineiramente recomendada para CDIS puro 1
• No entanto, pode ser considerada no momento da mastectomia, pois aproximadamente metade das recorrências após CDIS podem ser invasivas 1

Seguimento após Tratamento

• Exame físico a cada 6-12 meses nos primeiros 5 anos, depois anualmente 1
• Mamografia anual da mama contralateral 1
• Monitoramento de efeitos colaterais da terapia endócrina, se prescrita 1

Situações Especiais

Em casos muito selecionados, uma segunda tentativa de cirurgia conservadora com reirradiação poderia ser considerada, mas apenas em circunstâncias específicas:

• Tumores pequenos, de baixo risco (tipo luminal A) 1
• Quando a recorrência ocorre após 5 anos do tratamento inicial 1
• Quando a paciente recusa categoricamente a mastectomia 1

No entanto, esta abordagem é considerada excepcional e não é o padrão de tratamento recomendado para a maioria das pacientes.

Prognóstico

O prognóstico após tratamento adequado da recidiva de CDIS é geralmente favorável:

• A sobrevida específica para câncer em 10 anos após tratamento adequado de recidiva de CDIS é de aproximadamente 96-100% 1
• Aproximadamente 75% das pacientes com recidiva invasiva podem ser tratadas com sucesso 1

A mastectomia oferece excelente controle local, com risco de recorrência na parede torácica de apenas aproximadamente 1% 4.