Solución al Medio para el Manejo del Dolor
La solución al medio para el manejo del dolor consiste en utilizar analgésicos no opioides combinados con opioides débiles como el tramadol, codeína o dihidrocodeína, o alternativamente, dosis bajas de opioides fuertes en combinación con analgésicos no opioides 1.
Enfoque Escalonado para el Manejo del Dolor
El manejo del dolor debe seguir un enfoque escalonado basado en la intensidad del dolor, siguiendo la escalera analgésica de la OMS:
1. Dolor Leve (Primer Escalón)
- Analgésicos no opioides:
- Paracetamol/acetaminofén
- AINEs como ibuprofeno (400-800 mg cada 4-6 horas según sea necesario, sin exceder 3200 mg/día) 2
- Considerar dipirona en algunos contextos
2. Dolor Moderado (Segundo Escalón)
- Opioides débiles combinados con analgésicos no opioides:
- Tramadol
- Codeína
- Dihidrocodeína
- Alternativa: Dosis bajas de opioides fuertes con analgésicos no opioides 1
3. Dolor Moderado-Severo (Tercer Escalón)
- Opioides fuertes:
- Morfina oral como primera elección 1
- Alternativas: oxicodona, hidromorfona, fentanilo, buprenorfina
Consideraciones Importantes
Limitaciones del Segundo Escalón
Es importante señalar que existe controversia sobre la eficacia del segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS:
- Metaanálisis no han encontrado diferencias significativas entre analgésicos no opioides solos y su combinación con opioides débiles 1
- La efectividad del segundo escalón tiene un límite temporal de 30-40 días para la mayoría de los pacientes 1
- Los opioides débiles tienen un "efecto techo", donde aumentar la dosis más allá de cierto umbral solo incrementa los efectos secundarios sin mejorar la analgesia 1
Efectos Secundarios a Considerar
- Tramadol: mareos, náuseas, vómitos, estreñimiento, toxicidad serotoninérgica (especialmente en ancianos), reducción del umbral convulsivo 1
- Opioides en general: estreñimiento (prescribir laxantes de forma rutinaria), náuseas/vómitos (considerar metoclopramida) 1
- AINEs: sangrado gastrointestinal, disfunción plaquetaria, insuficiencia renal 1
Intervenciones No Farmacológicas Complementarias
Para un enfoque integral, considerar también:
- Educación al paciente sobre el manejo del dolor 1
- Actividad física y ejercicio adaptados a la condición del paciente 1
- Terapia cognitivo-conductual para promover la aceptación de la responsabilidad del cambio 3
- Intervenciones para mejorar el sueño si hay alteraciones 1
- Manejo del peso si hay obesidad 1
Precauciones Especiales
- En pacientes ≥65 años o con insuficiencia renal/hepática, usar dosis más bajas y aumentar con precaución debido a la disminución del aclaramiento de los fármacos 1
- Evitar aumentar la dosis de opioides a ≥90 MME/día sin una justificación cuidadosa basada en la evaluación individualizada de beneficios y riesgos 1
- Monitorizar y reevaluar el uso a largo plazo de AINEs debido a su toxicidad significativa 1
El manejo óptimo del dolor moderado requiere un equilibrio entre eficacia analgésica y minimización de efectos adversos, con reevaluaciones periódicas para ajustar el tratamiento según la respuesta del paciente.