Is the current treatment regimen of Lactated Ringer's (LR) solution at 40 cc/hour, 3% sodium chloride at 30 cc/hour, paracetamol (acetaminophen) 1g IV every 8 hours, and phenytoin (an antiepileptic) 1g IV followed by 125mg every 8 hours appropriate for a 75-year-old patient with severe traumatic brain injury, subarachnoid hemorrhage, and subgaleal hematoma?

Tratamiento del Trauma Craneoencefálico Severo con Hemorragia Subaracnoidea y Hematoma Subgaleal

El tratamiento actual requiere modificaciones importantes, especialmente en relación con la fenitoína y el lactato de Ringer, que no son óptimos para este paciente con trauma craneoencefálico severo.

Evaluación del Tratamiento Actual

El paciente de 75 años presenta:

• Trauma craneoencefálico severo
• Hemorragia subaracnoidea
• Hematoma subgaleal

Tratamiento actual:

• Lactato de Ringer a 40 cc/hora
• Cloruro de sodio 3% a 30 cc/hora
• Paracetamol 1 gr IV cada 8 horas
• Fenitoína 1 gr IV continuando con 125 mg cada 8 horas

Recomendaciones para Modificar el Tratamiento

1. Fluidoterapia

• El lactato de Ringer debe ser evitado en pacientes con trauma craneoencefálico severo 1
  • Estudios demuestran que el lactato de Ringer puede empeorar los resultados en pacientes con TBI 2
  • Se recomienda sustituirlo por solución salina normal

2. Manejo de la Presión Intracraneal

• El uso de solución hipertónica (cloruro de sodio 3%) es apropiado para el control agudo de la presión intracraneal
• Sin embargo, no se recomienda el uso prolongado de hipernatremia para controlar la presión intracraneal 1
  • La relación entre sodio sérico y PIC es débil
  • Existe riesgo de "rebote" de PIC durante la corrección de hipernatremia
  • La hipernatremia se asocia con hipercloremia que puede ser perjudicial para la función renal

3. Anticonvulsivantes

• No se recomienda el uso de fenitoína como profilaxis anticonvulsiva en pacientes con trauma craneoencefálico 1, 3
  • No hay evidencia significativa de que los anticonvulsivantes prevengan la aparición de convulsiones postraumáticas tempranas o tardías
  • La fenitoína se asocia con efectos secundarios aumentados e incluso empeoramiento del resultado neurológico 1
  • Si se considera necesaria la profilaxis anticonvulsiva (por factores de riesgo como hematoma subdural crónico o antecedentes de epilepsia), se debe preferir levetiracetam sobre fenitoína debido a su mejor perfil de tolerancia 3

4. Control Glucémico

• Se recomienda mantener la concentración de glucosa sérica entre 8 mmol/L (1,4 g/L) y 10-11 mmol/L (1,8-2 g/L) 1
  • La hiperglucemia después de un TBI se asocia con un mayor riesgo de mortalidad y malos resultados neurológicos

5. Presión Arterial

• Se debe mantener una presión arterial media ≥80 mmHg en pacientes con shock hemorrágico y trauma craneoencefálico severo 1

Propuesta de Tratamiento Modificado

1. Fluidoterapia:

   • Reemplazar lactato de Ringer por solución salina normal a 40-60 cc/hora
   • Mantener cloruro de sodio 3% a 30 cc/hora para control agudo de PIC, pero planificar reducción gradual

2. Analgesia:

   • Mantener paracetamol 1 gr IV cada 8 horas

3. Anticonvulsivantes:

   • Suspender fenitoína a menos que el paciente haya presentado convulsiones
   • Si hay factores de riesgo significativos para convulsiones, considerar cambiar a levetiracetam

4. Monitorización:

   • Control estricto de presión arterial (mantener PAM ≥80 mmHg)
   • Monitorización de sodio sérico y osmolaridad
   • Control de glucemia (mantener entre 1,4-2,0 g/L)

Puntos Importantes a Considerar

• La administración de fenitoína IV requiere monitorización cardíaca cuidadosa durante y después de la infusión 4
• La fenitoína IV debe administrarse a una velocidad que no exceda los 50 mg por minuto en adultos 4
• El efecto terapéutico sin signos clínicos de toxicidad ocurre con más frecuencia con concentraciones séricas totales entre 10 y 20 mcg/mL 4
• Evitar la hiperglucemia, ya que se ha identificado como un factor de riesgo independiente de mortalidad, infección y duración prolongada en la UCI 1

Este enfoque terapéutico prioriza la prevención del daño cerebral secundario y optimiza el manejo de la presión intracraneal, minimizando los efectos adversos de los medicamentos y mejorando el pronóstico neurológico del paciente.