What is the treatment for hyperuricemia?

Tratamiento de la Hiperuricemia

El tratamiento de primera línea para la hiperuricemia es un inhibidor de la xantina oxidasa (XOI), como el alopurinol o febuxostat, iniciando a dosis bajas y aumentando gradualmente para alcanzar niveles de ácido úrico sérico <6 mg/dL (o <5 mg/dL en pacientes con tofos). 1

Evaluación y Objetivos Terapéuticos

• El objetivo principal del tratamiento es reducir los niveles séricos de ácido úrico:
  • <6 mg/dL para la mayoría de los pacientes
  • <5 mg/dL para pacientes con tofos o gota tofácea crónica 1
• Monitorizar el ácido úrico sérico cada 2-5 semanas durante el ajuste de dosis y cada 6 meses una vez alcanzado el objetivo 1

Tratamiento Farmacológico

Inhibidores de la Xantina Oxidasa (Primera línea)

1. Alopurinol:

   • Iniciar con dosis baja: 100 mg/día (50 mg/día en ERC estadio 4 o peor) 2, 1
   • Titular gradualmente cada 2-5 semanas hasta alcanzar el objetivo de ácido úrico 2
   • La dosis puede aumentarse por encima de 300 mg diarios, incluso con insuficiencia renal, con monitorización adecuada 2
   • Considerar prueba de HLA-B*5801 en poblaciones de alto riesgo (coreanos con ERC estadio 3 o peor; chinos Han y tailandeses) 2
   • Ajuste en insuficiencia renal:
     • Clearance de creatinina 10-20 mL/min: 200 mg/día
     • Clearance de creatinina <10 mL/min: no exceder 100 mg/día 3

2. Febuxostat:

   • Alternativa al alopurinol, especialmente en pacientes con insuficiencia renal o intolerancia al alopurinol 1
   • Puede usarse sin ajuste de dosis en insuficiencia renal leve a moderada 1

Uricosúricos (Segunda línea)

1. Probenecid:

   • Primera opción entre los uricosúricos para monoterapia 2
   • No recomendado como monoterapia de primera línea en pacientes con clearance de creatinina <50 mL/min 2, 1
   • Indicado para el tratamiento de la hiperuricemia asociada con gota y artritis gotosa 4

2. Otros agentes con efectos uricosúricos:

   • Fenofibrato y losartán pueden ser útiles como componentes de una estrategia integral 2

Terapia Combinada y Casos Refractarios

• Si no se logra el objetivo con un XOI a dosis máxima, considerar:

  • Añadir un agente uricosúrico (probenecid, fenofibrato o losartán) al XOI 2
  • Cambiar de alopurinol a febuxostat o viceversa en caso de intolerancia 2

• Pegloticase: reservado para pacientes con enfermedad grave refractaria cuando otros tratamientos han fallado 2, 1

Medidas No Farmacológicas

Modificaciones Dietéticas

• Limitar:

  • Alimentos ricos en purinas (carnes rojas, mariscos) 1, 5
  • Bebidas endulzadas con jarabe de maíz alto en fructosa 1
  • Alcohol, especialmente cerveza 1, 5

• Fomentar:

  • Productos lácteos bajos en grasa 1, 5
  • Consumo de vegetales 1
  • Ingesta adecuada de agua 2
  • Fuentes de vitamina C 1

Otras Medidas

• Reducción de peso en individuos obesos 1, 6
• Mantener una ingesta de líquidos suficiente para producir al menos 2 litros de orina diaria 3
• Mantener una orina neutra o ligeramente alcalina 3
• Considerar alcalinización de la orina (p.ej., con citrato de potasio) como estrategia de manejo del riesgo de urolitiasis 2

Consideraciones Especiales

• Tratar comorbilidades asociadas (hiperlipidemia, hipertensión, hiperglucemia, obesidad) 1
• Considerar eliminar medicamentos no esenciales que elevan el urato sérico (diuréticos tiazídicos y de asa, niacina, inhibidores de calcineurina) 1
• La aspirina a dosis bajas (≤325 mg diarios) puede continuarse para profilaxis cardiovascular 1
• Durante el inicio de la terapia hipouricemiante, considerar profilaxis con colchicina (hasta 1,2 mg diarios) para prevenir crisis agudas 1

Advertencias y Precauciones

• La historia de urolitiasis contraindica la monoterapia uricosúrica de primera línea 2
• Medir el ácido úrico urinario antes de iniciar la terapia uricosúrica 2
• El ácido úrico urinario elevado que indica sobreproducción contraindica la terapia uricosúrica 2
• Continuar monitorizando el ácido úrico urinario durante la terapia uricosúrica 2
• El tratamiento farmacológico generalmente no se recomienda para la hiperuricemia asintomática 1