Manejo del Traumatismo Craneoencefálico
La evaluación inicial del traumatismo craneoencefálico (TCE) debe realizarse mediante la escala de coma de Glasgow, específicamente la respuesta motora, así como el tamaño y reactividad pupilar, seguido de una tomografía computarizada cerebral inmediata y corrección de factores sistémicos secundarios. 1
Evaluación Inicial
Evaluación Neurológica
- Utilizar la escala de coma de Glasgow (GCS) para evaluar la gravedad del TCE 1
- Componente motor: elemento más robusto en pacientes sedados
- Tamaño y reactividad pupilar: factores clave para el pronóstico neurológico
- Repetir el examen neurológico frecuentemente para detectar deterioro secundario 1
- Cada 15 minutos durante las primeras 2 horas
- Cada hora durante las siguientes 12 horas
- Una disminución de al menos 2 puntos en el GCS requiere una segunda TC 1
Estudios de Imagen
- TC cerebral y de columna cervical inmediata en casos de sospecha de TCE grave 2
- Considerar estudios adicionales según hallazgos:
Manejo Médico
Control de Factores Sistémicos
- Mantener presión arterial sistólica >110 mmHg 2
- Corregir rápidamente la hipotensión con vasopresores 2
- Evitar sedantes hipotensores 2
- Controlar la ventilación mediante intubación y ventilación mecánica 2
- Mantener presión de perfusión cerebral (PPC) ≥60 mmHg 2
- Elevar la cabeza 20-30° para mejorar el flujo venoso yugular y disminuir la PIC 2
Monitorización
- Monitorización de la presión intracraneal (PIC) en pacientes con:
- TC anormal (>50% presentarán hipertensión intracraneal) 1
- Signos de hipertensión intracraneal en TC (desaparición de ventrículos, desplazamiento de línea media >5mm, volumen de hematoma intracerebral >25mL) 1
- Compresión de cisternas basales (asociada con PIC >30 mmHg en >70% de casos) 1
- Hemorragia subaracnoidea traumática 1
Manejo de Hipertensión Intracraneal
Medidas de primera línea:
- Elevación de la cabeza 20-30°
- Sedación y analgesia adecuadas
- Mantener euvolemia
- Tratar fiebre y convulsiones 2
Medidas de segunda línea:
- Drenaje de LCR mediante drenaje ventricular externo
- Terapia osmótica con manitol 2
Medidas de tercera línea:
Sedación y Analgesia
- Utilizar midazolam o propofol como agentes sedantes primarios
- Considerar ketamina para analgesia según necesidad 2
- Fuera del tratamiento de hipertensión intracraneal y estatus epiléptico convulsivo, el mantenimiento y cese de sedación y analgesia debe seguir las pautas para pacientes sin lesión cerebral 1
Prevención de Complicaciones
- Profilaxis de trombosis venosa profunda
- Profilaxis de úlcera por estrés
- Profilaxis de convulsiones
- Mantenimiento de normotermia
- Control glucémico 2
Consideraciones para Cirugía Extracraneal
- En caso de cirugía extracraneal de emergencia (excepto cirugía que amenace la vida), existe alto riesgo de hipoperfusión cerebral debido a hipotensión arterial asociada con PIC elevada 1
- Se ha encontrado disminución de la presión de perfusión cerebral intraoperatoria por debajo de 70 mmHg en 26-74% de los pacientes 1
Rehabilitación
- Transferir pacientes con TCE grave a centros especializados con instalaciones neuroquirúrgicas
- Implementar programas de rehabilitación multidisciplinarios que aborden déficits físicos, cognitivos y conductuales 2
El manejo del traumatismo craneoencefálico requiere una evaluación rápida y sistemática, seguida de intervenciones dirigidas a mantener una adecuada perfusión cerebral, limitar la muerte celular neurológica y minimizar la discapacidad a largo plazo. La monitorización continua y la corrección de parámetros fisiológicos anormales son fundamentales para mejorar el resultado neurológico.