Anticonvulsivantes en Adultos Mayores: Nuevos Fármacos y Perfil de Seguridad
El levetiracetam es el anticonvulsivante de primera elección para adultos mayores debido a su excelente perfil de seguridad, mínimas interacciones medicamentosas y eficacia comparable a otros anticonvulsivantes tradicionales. 1, 2
Consideraciones Farmacológicas en Adultos Mayores
Perfil de Seguridad de Anticonvulsivantes Nuevos
Los anticonvulsivantes más nuevos ofrecen ventajas significativas para la población geriátrica:
Levetiracetam:
Pregabalina:
- Dosis inicial baja recomendada: 25-50 mg/día
- Ajuste gradual según respuesta y tolerancia
- Efectos adversos: somnolencia, mareo y alteraciones cognitivas 4
Lacosamida y Topiramato:
- Evidencia limitada de eficacia en dolor neuropático diabético
- Considerar en casos refractarios 4
Anticonvulsivantes Tradicionales: Limitaciones en Adultos Mayores
Los anticonvulsivantes tradicionales presentan desventajas importantes:
Carbamazepina, fenitoína y valproato:
- Perfiles de efectos adversos menos favorables
- Mayor riesgo de interacciones medicamentosas
- Contraindicados en pacientes con anomalías de conducción cardíaca 5
Valproato:
- Requiere monitorización estrecha de plaquetas
- Riesgo de trombocitopenia aumenta significativamente con concentraciones plasmáticas >110 μg/mL en mujeres y >135 μg/mL en hombres 6
Algoritmo de Selección para Adultos Mayores
Primera línea: Levetiracetam
Segunda línea: Gabapentina o Pregabalina
- Gabapentina: iniciar con 100-200 mg/día
- Pregabalina: iniciar con 25-50 mg/día
- Ajuste más lento que en adultos jóvenes 4
Tercera línea: Lamotrigina
- Mejor perfil metabólico que valproato
- Titulación muy lenta para reducir riesgo de rash 1
Cuarta línea: Valproato o Carbamazepina
- Reservar para casos específicos donde los nuevos anticonvulsivantes no son efectivos
- Requieren monitorización más estrecha 6
Eficacia Comparativa en Estudios Clínicos
Los estudios comparativos muestran eficacia similar entre los nuevos anticonvulsivantes y los tradicionales:
- Levetiracetam vs. Valproato vs. Fenitoína: sin diferencias estadísticamente significativas en eficacia para control de crisis 8
- Eficacia del levetiracetam en estado epiléptico: 44-73% 1
- Valproato: eficacia del 88% en estado epiléptico 4
Sin embargo, el perfil de efectos adversos favorece claramente a los nuevos anticonvulsivantes, especialmente en población geriátrica.
Consideraciones Especiales y Precauciones
Ajuste de dosis según función renal:
- Levetiracetam: requiere ajuste en insuficiencia renal moderada-severa
- Carbamazepina y valproato: preferidos en insuficiencia renal severa 5
Pacientes con enfermedad hepática:
- Preferir levetiracetam por no metabolizarse en hígado 5
- Evitar valproato por riesgo de hepatotoxicidad
Pacientes con polifarmacia:
- Levetiracetam, gabapentina y tiagabina tienen mínimas interacciones medicamentosas 5
- Evitar carbamazepina, fenitoína y fenobarbital por ser inductores enzimáticos potentes
Monitorización:
- Función renal y hepática basal
- Electrolitos periódicos
- Niveles séricos cuando sea apropiado
- Evaluación cognitiva y conductual periódica
Conclusión
El levetiracetam representa la opción más segura y eficaz para el tratamiento de crisis epilépticas en adultos mayores, con un perfil de seguridad superior y mínimas interacciones medicamentosas. La selección del anticonvulsivante debe considerar la función renal, hepática, comorbilidades y medicamentos concomitantes.