What are the localization tests for endogenous Cushing's syndrome?

Pruebas de Localización en el Hipercortisolismo Endógeno

Las pruebas de localización para el hipercortisolismo endógeno deben realizarse de manera secuencial, comenzando con la medición de ACTH plasmática para diferenciar entre causas ACTH-dependientes y ACTH-independientes, seguido de estudios de imagen específicos y, en casos de síndrome de Cushing ACTH-dependiente con resultados equívocos, el cateterismo bilateral de senos petrosos inferiores (IPSS) es fundamental para la localización definitiva. 1, 2

Algoritmo Diagnóstico de Localización

Paso 1: Diferenciación entre causas ACTH-dependientes e independientes

• Medición de ACTH plasmática:
  • ACTH suprimida (<5 pg/mL): Sugiere causa adrenal (ACTH-independiente)
  • ACTH normal o elevada (≥15 pg/mL): Sugiere causa ACTH-dependiente (hipofisaria o ectópica) 2

Paso 2: Evaluación según niveles de ACTH

Para causas ACTH-independientes (ACTH suprimida):

• TC de abdomen: Siempre visible en casos de tumores adrenocorticales unilaterales 3
• Evaluación morfológica adrenal:
  • Adenoma adrenal unilateral: Sugiere síndrome de Cushing adrenal
  • Hiperplasia adrenal bilateral: Sugiere hiperplasia adrenocortical macronodular independiente de ACTH
  • Glándulas adrenales pequeñas con nódulos: Posible displasia adrenal nodular pigmentada primaria (complejo de Carney) 3

Para causas ACTH-dependientes (ACTH normal o elevada):

1. Pruebas dinámicas para diferenciar origen hipofisario vs. ectópico:

   • Prueba de supresión con dexametasona a dosis alta (8 mg):

     • Supresión >50% del cortisol: Sugiere enfermedad de Cushing (origen hipofisario)
     • No supresión: Sugiere síndrome de ACTH ectópico 1

   • Prueba de estimulación con CRH:

     • Aumento >50% de ACTH o cortisol: Sugiere enfermedad de Cushing
     • Respuesta plana: Sugiere síndrome de ACTH ectópico 1

   • Prueba de desmopresina:

     • Aumento de ACTH: Alta especificidad para enfermedad de Cushing (los adenomas hipofisarios expresan receptores V1b/V3 de vasopresina) 1

2. Estudios de imagen:

   • RM de hipófisis con contraste: Para detectar microadenomas o macroadenomas hipofisarios 2, 4
   • TC de tórax y abdomen: Para localizar fuentes ectópicas de ACTH (pulmón, páncreas, timo, etc.) 4

Paso 3: Cateterismo bilateral de senos petrosos inferiores (IPSS)

• Indicaciones: Casos de ACTH-dependencia con pruebas dinámicas equívocas y/o imágenes no concluyentes 1, 2
• Procedimiento: Muestreo simultáneo de ACTH en ambos senos petrosos inferiores y sangre periférica, antes y después de estimulación con CRH o desmopresina
• Interpretación:
  • Gradiente central/periférico ≥2 basal o ≥3 post-estimulación: Confirma origen hipofisario
  • Ausencia de gradiente: Sugiere origen ectópico 1, 4
• Precaución: No debe utilizarse para diagnosticar hipercortisolismo, solo para localización 1

Consideraciones Importantes

• Fase activa: En casos de síndrome de Cushing cíclico, las pruebas dinámicas y de localización deben realizarse cuando el paciente esté en fase activa de hipercortisolismo, confirmado por LNSC, DST o UFC 1

• Falsos positivos/negativos: La prueba de IPSS puede tener resultados falsos negativos en casos de variaciones anatómicas venosas o muestreo inadecuado 4

• Macroadenomas hipofisarios: En pacientes con macroadenomas hipofisarios visibles en RM, el IPSS puede no ser necesario 4

• Síndrome de Cushing subclínico: En incidentalomas adrenales con secreción autónoma de cortisol, las pruebas de localización son generalmente innecesarias ya que la TC ya ha identificado la lesión 2

Errores comunes a evitar

• No realizar IPSS para diagnosticar hipercortisolismo (solo para localización)
• No confirmar hipercortisolismo activo antes de realizar pruebas de localización en casos de Cushing cíclico
• No considerar variantes anatómicas que pueden afectar la interpretación del IPSS
• No realizar mediciones simultáneas de prolactina durante el IPSS para normalizar resultados y confirmar cateterización adecuada

La correcta secuencia e interpretación de estas pruebas de localización es fundamental para determinar la causa exacta del hipercortisolismo endógeno y guiar el tratamiento adecuado, ya sea cirugía transesfenoidal para enfermedad de Cushing, adrenalectomía para tumores adrenales, o tratamiento dirigido a tumores ectópicos productores de ACTH.