What is the cause of a lacunar stroke?

Causas del Ictus Lacunar

La causa principal del ictus lacunar es la oclusión de una arteria penetrante única debido a una arteriopatía oclusiva que afecta a los pequeños vasos profundos del cerebro o tronco cerebral, generalmente asociada con hipertensión arterial y diabetes mellitus. 1

Características Patológicas

Los infartos lacunares se caracterizan por:

• Lesiones subcorticales pequeñas (<1,5 cm de diámetro) ubicadas en los ganglios basales, tronco cerebral o sustancia blanca profunda 1
• Oclusión de arterias penetrantes con diámetro entre 100-400 micrómetros 2

Mecanismos Patológicos Específicos

Los principales mecanismos patológicos que causan ictus lacunares son:

1. Lipohialinosis:

   • Afecta principalmente a arterias más pequeñas (40-200 micrómetros)
   • Asociada con lesiones lacunares más pequeñas (≤7 mm) 3
   • Fuertemente relacionada con diabetes mellitus e hipertensión 3

2. Microateroma:

   • Afecta arterias penetrantes más grandes (200-850 micrómetros)
   • Asociado con lesiones lacunares de mayor tamaño (8-20 mm) 3
   • Relacionado con niveles elevados de colesterol LDL y tabaquismo 3

3. Otros mecanismos menos frecuentes:

   • Necrosis fibrinoide
   • Aneurismas de Charcot-Bouchard
   • Angiopatía amiloide
   • Arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía 2

Factores de Riesgo

Los principales factores de riesgo para el ictus lacunar incluyen:

• Hipertensión arterial: Factor de riesgo más importante (PR 2,12; IC 95% 1,61-2,79) 3
• Diabetes mellitus: Especialmente asociada con infartos lacunares pequeños (PR 1,42; IC 95% 1,08-1,87) 3
• Tabaquismo: Factor de riesgo significativo (PR 1,34; IC 95% 1,04-1,74), con mayor asociación para lesiones más grandes 3
• Edad avanzada: Incrementa el riesgo (PR 1,11 por año; IC 95% 1,08-1,14) 3
• Colesterol LDL elevado: Particularmente asociado con lesiones lacunares más grandes 3

Diferencias Según el Tamaño de la Lesión

Es importante destacar que existen diferencias patológicas según el tamaño del infarto lacunar:

• Infartos pequeños (≤7 mm):

  • Principalmente causados por lipohialinosis
  • Fuertemente asociados con diabetes y niveles elevados de HbA1c 3
  • Menor activación de los sistemas de coagulación 4

• Infartos grandes (8-20 mm):

  • Principalmente causados por microateroma
  • Mayor asociación con niveles elevados de colesterol LDL y tabaquismo 3
  • Mayor activación de los sistemas de coagulación y fibrinolíticos 4
  • Mayor probabilidad de progresión de déficits motores 4

Consideraciones Clínicas

• Los infartos lacunares representan aproximadamente el 25% de todos los infartos cerebrales 5
• Presentan un curso clínico paradójico: pronóstico favorable a corto plazo pero mayor riesgo de recurrencia, deterioro cognitivo y demencia a largo plazo 5
• La incidencia de infartos lacunares ha disminuido desde la introducción de la terapia antihipertensiva, lo que indica la efectividad del tratamiento 6

La comprensión de estos mecanismos patológicos es fundamental para el manejo adecuado y la prevención secundaria del ictus lacunar, que debe incluir control estricto de la presión arterial, tratamiento antiagregante plaquetario, estatinas y modificación de factores de riesgo del estilo de vida 5.