Enfoque diagnóstico para estenosis u oclusión de troncos supraaórticos y arterias intracraneales
El eco Doppler de troncos supraaórticos y arterias intracraneales es la técnica de primera línea para la evaluación inicial de sospecha de estenosis u oclusión de estos vasos, pero debe complementarse con CTA o MRA para una evaluación completa y precisa, especialmente en casos de ventana acústica insuficiente o hallazgos dudosos. 1
Evaluación inicial con eco Doppler
Eco Doppler de troncos supraaórticos:
- Permite detectar flujos de alta velocidad que indican estenosis >50% 1
- Ventajas:
- No invasivo
- Bajo costo
- Sin radiación
- Evaluación en tiempo real
- Limitaciones:
Eco Doppler transcraneal (TCCS):
- Utiliza frecuencias de 2-4 MHz para evaluar arterias intracraneales 1
- Permite evaluar:
- Velocidades de flujo
- Dirección del flujo
- Oclusión vascular
- Presencia de émbolos
- Reactividad vascular 1
- Sensibilidad y especificidad:
Criterios de calidad para TCCS según consenso:
- Evaluación adecuada de ventana acústica temporal
- Uso de agentes de contraste en caso de ventana insuficiente
- Evaluación sistemática de todos los segmentos arteriales accesibles 1
Técnicas complementarias
Angiografía por tomografía computarizada (CTA):
- Excelente herramienta para lesiones supraaórticas 1
- Alta precisión para oclusiones intracraneales:
- Sensibilidad: 92-100%
- Especificidad: 82-100% 1
- Ventajas:
- Rápida adquisición
- Evaluación simultánea de vasos intra y extracraneales
- Información extravascular útil 1
- Limitaciones:
- Radiación
- Contraste yodado
- Imagen estática (no evalúa dirección de flujo) 1
Angiografía por resonancia magnética (MRA):
- Proporciona información funcional y morfológica 1
- Permite distinguir perfusión anterógrada de retrógrada
- Estimar gravedad de estenosis 1
- MRA con contraste tiene sensibilidad 86-97% y especificidad 62-91% para estenosis carotídea 1
- Ventajas:
- Sin radiación
- Evaluación simultánea del parénquima cerebral
- Limitaciones:
- Menor disponibilidad
- Contraindicada en algunos pacientes (marcapasos, claustrofobia)
Angiografía por sustracción digital (DSA):
- Considerada el estándar de oro pero siendo reemplazada por técnicas no invasivas 1
- Principal uso actual: combinada con terapia endovascular 1
- Riesgo de complicaciones: 1% de ictus durante el procedimiento 2
Algoritmo diagnóstico recomendado
Evaluación inicial: Eco Doppler de troncos supraaórticos y transcraneal
- Si ventana acústica insuficiente: usar contraste ecográfico 1
Si hallazgos anormales o dudosos en eco Doppler:
- Proceder a CTA o MRA según disponibilidad y características del paciente 1
Situaciones específicas:
Consideración de DSA:
- Reservada para casos con resultados discordantes entre técnicas no invasivas
- Cuando se planea intervención endovascular 1
Consideraciones importantes
- La combinación de eco Doppler con MRA reduce la tasa de clasificación errónea de 28% a 17% 1
- La evaluación de arterias intracraneales es necesaria incluso cuando el ultrasonido muestra estenosis extracraneal significativa 2
- La presencia de calcificación arterial severa puede limitar la interpretación de CTA, especialmente en arterias de menor calibre 3
- El TCCS permite monitorizar la recanalización en tiempo real durante terapias de reperfusión 1
La elección del método diagnóstico debe considerar la disponibilidad local, experiencia del centro, características del paciente y urgencia de la situación clínica.