What is the treatment approach for breast cancer?

Fisiopatologia y Enfoque Terapéutico del Cáncer de Mama

El tratamiento del cáncer de mama debe basarse en la expresión de receptores hormonales, estado HER2, riesgo de recurrencia y estado menopáusico, utilizando un enfoque que combine terapias locales y sistémicas según las características biológicas del tumor. 1

Clasificación y Evaluación Inicial

El cáncer de mama se puede clasificar en:

1. Carcinomas no invasivos puros:

   • Carcinoma ductal in situ (CDIS)
   • Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) 2

2. Carcinoma invasivo operable localizado-regional (estadios I, II y algunos IIIA) 2

3. Carcinoma invasivo inoperable localizado-regional (estadios IIIB, IIIC y algunos IIIA) 2

4. Carcinoma metastásico o recurrente (estadio IV) 2

Evaluación diagnóstica esencial:

• Examen clínico completo
• Mamografía diagnóstica bilateral
• Ultrasonido mamario (cuando sea necesario)
• Biopsia para confirmación patológica antes de cualquier procedimiento quirúrgico 1
• Determinación de receptores de estrógeno (RE) y progesterona (RP)
• Determinación del estado HER2
• Clasificación TNM y grado histológico 2, 1

Enfoque Terapéutico por Estadios

Carcinoma in situ (Estadio 0)

• CDIS: Tratamiento con cirugía conservadora + radioterapia o mastectomía
• Si es RE positivo: considerar terapia endocrina adyuvante (tamoxifeno) 2, 1
• CLIS: Resección completa (factor de riesgo para desarrollo futuro de cáncer invasivo) 2

Cáncer de mama invasivo temprano (Estadios I, IIA, IIB)

• Opciones quirúrgicas (con tasas de supervivencia similares):

  1. Cirugía conservadora + radioterapia (cuando el tumor puede extirparse completamente con buenos resultados cosméticos)
  2. Mastectomía (cuando la cirugía conservadora no es posible) 1

• Biopsia del ganglio centinela cuando hay sospecha de enfermedad nodal 1

• Terapia sistémica basada en:

  1. Tumores con receptores hormonales positivos:

     • Premenopáusicas: tamoxifeno con/sin ablación ovárica o inhibidores de aromatasa con ablación ovárica 2, 1
     • Posmenopáusicas: inhibidores de aromatasa de tercera generación (anastrozol, letrozol, exemestano) o tamoxifeno 2, 1

  2. Tumores HER2 positivos:

     • Trastuzumab con quimioterapia no antraciclínica 1, 3

  3. Tumores triple negativos:

     • Quimioterapia (antraciclinas, taxanos, capecitabina, vinorelbina) 2, 1

Cáncer de mama localmente avanzado (Estadios IIIA, IIIB, IIIC)

• Terapia neoadyuvante (preoperatoria):
  • Quimioterapia o terapia hormonal según factores predictivos
  • Tras respuesta: cirugía y radioterapia
  • Si respuesta insatisfactoria: considerar regímenes no resistentes cruzados 1

Cáncer de mama metastásico (Estadio IV)

• Objetivo: mejorar calidad de vida y prolongar supervivencia 2

• Estrategia terapéutica:

  1. Tumores con receptores hormonales positivos:

     • Iniciar con terapia hormonal excepto en enfermedad biológicamente agresiva
     • Premenopáusicas: tamoxifeno con ablación ovárica
     • Posmenopáusicas: inhibidores de aromatasa o tamoxifeno 2
     • Segunda línea: inhibidores selectivos de aromatasa, acetato de megestrol, fulvestrant, andrógenos 2

  2. Tumores HER2 positivos:

     • Trastuzumab con quimioterapia 3

  3. Tumores triple negativos:

     • Quimioterapia con/sin inhibidores del punto de control inmunitario según estado PD-L1 2

• Terapia ósea: Bifosfonatos para hipercalcemia y metástasis óseas líticas 2

Consideraciones Especiales

• Recurrencia locorregional aislada: Tratar como un nuevo primario con intención curativa 2
• Factores de buen pronóstico en cáncer metastásico:
  • Tumores RE/RP positivos
  • Intervalo libre de enfermedad largo (>1-2 años)
  • Sin afectación visceral
  • Sitios metastásicos limitados, sin enfermedad voluminosa
  • Tumor HER2 negativo 2
• Biomarcadores adicionales relevantes:
  • Estado de mutación germinal BRCA1/2 en cáncer de mama HER2 negativo
  • Estado PD-L1 en cáncer de mama triple negativo
  • PIK3CA en cáncer de mama RE/RP positivo, HER2 negativo 2

Puntos Clave en el Manejo

• La planificación del tratamiento multidisciplinario es esencial para integrar terapias locales y sistémicas 1
• No se recomienda la quimioterapia y la terapia hormonal concomitantes 1
• La evaluación de respuesta se recomienda después de 3 meses de terapia endocrina o después de 2-3 ciclos de quimioterapia 1
• La edad no debe ser el único factor determinante para excluir o recomendar un tratamiento 1

El tratamiento del cáncer de mama ha evolucionado hacia un enfoque personalizado basado en las características biológicas del tumor, lo que ha mejorado significativamente los resultados en términos de supervivencia y calidad de vida.