What are the indications for escalating the dose of radiotherapy for rectal cancer from 54 Gray (Gy) to 56 Gy?

Indicações para Elevação da Dose de Radioterapia de Reto para 54-56 Gy

A elevação da dose de radioterapia para 54-56 Gy no câncer de reto está principalmente indicada para tumores irressecáveis, considerando a condição dos tecidos normais circundantes, quando tecnicamente viável. 1

Principais Indicações

A dose padrão de radioterapia para câncer de reto geralmente varia entre 45-50,4 Gy em 25-28 frações, com dose única de 1,8-2,0 Gy. No entanto, existem situações específicas onde a escalação da dose para 54-56 Gy é recomendada:

1. Tumores irressecáveis:

   • Quando o tumor não pode ser removido cirurgicamente devido à extensão local avançada
   • Quando os tecidos normais circundantes permitem tecnicamente esta escalação de dose 1

2. Tumores com margens de ressecção ameaçadas:

   • Quando há risco de margem circunferencial positiva (CRM+)
   • Para tumores cT4 ou tumores cT3 fixos 1

3. Recorrência local:

   • Para pacientes com recidiva local de câncer retal, especialmente quando não receberam radioterapia no tratamento inicial
   • Doses biológicas efetivas (BED) ≥75 Gy10 demonstram melhores taxas de controle local 2

Considerações Técnicas

Ao administrar doses elevadas de 54-56 Gy, algumas considerações técnicas são importantes:

• Utilizar técnicas de radioterapia tridimensional de precisão como 3D-CRT, VMAT ou IMRT 1
• Minimizar a inclusão do intestino delgado no campo de radiação
• Limitar a dose ao intestino delgado a menos de 50 Gy
• Seguir os parâmetros de restrição de dose recomendados pelo QUANTEC (volume V15 <120 mL para alças intestinais e volume V45 <195 mL para toda a cavidade abdominal) 1

Esquema de Fracionamento

O esquema de fracionamento típico para doses elevadas inclui:

1. Dose pélvica inicial: 45-50,4 Gy em 25-28 frações (1,8-2,0 Gy por fração)
2. Boost adicional: 5,4-9,0 Gy em 3-5 frações para atingir a dose total de 54-56 Gy 1

Contraindicações

A escalação de dose para 54-56 Gy deve ser evitada em:

• Pacientes que receberam irradiação pélvica prévia 1
• Casos onde os órgãos de risco não podem ser adequadamente protegidos
• Pacientes com idade muito avançada ou problemas psiquiátricos que possam comprometer a tolerância ao tratamento 1

Manejo de Eventos Adversos

É importante considerar o manejo dos efeitos colaterais potenciais da radioterapia de dose elevada:

• Orientação e uso de dilatadores vaginais para pacientes do sexo feminino
• Informar pacientes do sexo masculino sobre o risco de infertilidade
• Informar pacientes do sexo feminino sobre o risco de infertilidade e fornecer informações sobre bancos de óvulos e tecido ovariano antes do tratamento 1

A escalação de dose deve ser sempre discutida em contexto multidisciplinar, considerando o estágio da doença, localização do tumor e as preferências do paciente quanto à qualidade de vida.