What is the best treatment for lumbar intervertebral disc herniation?

腰椎间盘突出症的最佳治疗方法

对于腰椎间盘突出症，应首先采用非手术治疗方法，包括自我管理、物理治疗和药物治疗，仅在保守治疗失败或出现进行性神经功能缺损时考虑手术治疗。 1, 2

初始评估与风险分层

• 使用STarT Back工具将患者分为低、中、高风险组，以预测发展为持续性疼痛的风险 1
• 记录红旗信号：年龄>50岁或<20岁、癌症史、不明原因体重减轻、发热、免疫抑制、静脉注射药物史、长期使用皮质类固醇、严重外伤、马鞍区麻木、膀胱/肠道功能障碍、进行性神经功能缺损 1
• 注意黄旗信号（心理社会因素）：对疼痛的负面态度、恐惧-回避行为、灾难化思维、抑郁或焦虑、工作相关问题 1

非药物治疗（一线治疗）

根据风险分层采取不同治疗策略：

低风险患者

• 鼓励自我管理和适当的疼痛缓解教育 1
• 患者教育和自我管理（中等证据水平） 2

中风险患者

• 转诊至物理治疗，制定以患者为中心的管理计划 1
• 推荐的物理治疗方法（中等证据水平）：
  • McKenzie方法（中等证据） 2
  • 关节松动和手法治疗（中等证据） 2
  • 运动疗法（中等证据） 2
  • 神经松动（中等证据） 2
  • 牵引治疗（短期效果有中等证据） 2

高风险患者

• 转诊进行全面的生物心理社会评估和物理治疗 1
• 考虑认知行为疗法、正念减压、太极或瑜伽等方法 1

药物治疗

• 对于急性疼痛：

  • 乙酰氨基酚（每日最多4克）作为较安全的选择 1
  • 非选择性NSAIDs如布洛芬和萘普生（注意心血管和肾脏副作用） 1
  • 骨骼肌松弛剂可作为辅助选择（中等证据水平） 1

• 对于持续性疼痛：

  • 曲马多或度洛西汀可作为二线药物选择 1
  • 如果有明显的神经根症状，可考虑加巴喷丁或普瑞巴林等神经病理性疼痛药物 1
  • 阿片类药物仅在其他治疗失败且获益大于风险时使用 1

介入治疗

• 硬膜外类固醇注射对于伴有神经根症状的腰椎间盘突出有中等证据支持 2
• 经椎间孔硬膜外类固醇注射（TFESI）可有效缓解短期症状，但5年内复发率高（76.9%） 3
• 干针治疗有弱证据支持 2

手术治疗指征

手术治疗应考虑在以下情况下进行 1, 4:

• 马尾综合征
• 进行性神经功能缺损
• 运动功能缺损大于3级
• 保守治疗6-12周后持续的神经根症状
• 综合保守治疗后仍难以忍受的疼痛

腰椎间盘切除术是保守治疗失败后原发性椎间盘突出伴神经根病的标准手术程序，手术良好结果率在80-95%之间 1, 4

注意事项与陷阱

• 手术结果与症状术前持续时间密切相关，症状持续时间越长，手术结果越差 4
• 尽管TFESI短期（6个月）成功率高，但长期（5年）复发率高达76.9%，无论是否接受手术治疗 3
• 大多数患者无需手术即可恢复，只有在保守治疗失败或出现特定指征时才考虑手术 5, 4
• 老年患者需要降低药物剂量并密切监测，因为副作用风险增加 1
• 心血管疾病、肾功能不全或高血压患者使用NSAIDs时需谨慎 1

腰椎间盘突出症的治疗应遵循阶梯式方案，从保守治疗开始，仅在必要时进行手术干预。大多数患者通过适当的非手术治疗可以获得良好的预后。