Escalas de evaluación para la insuficiencia hepática alcohólica
Las escalas más importantes para evaluar la gravedad de la insuficiencia hepática alcohólica son la función discriminante de Maddrey (mDF), el MELD, el ABIC y el Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS), siendo la mDF y el MELD las más utilizadas y recomendadas para guiar las decisiones terapéuticas.
Escalas principales para evaluar la gravedad
1. Función discriminante de Maddrey (mDF)
- Punto de corte crítico: mDF ≥ 32 indica hepatitis alcohólica grave con alta mortalidad a 28 días 1
- Componentes: Tiempo de protrombina y bilirrubina sérica
- Uso principal: Determinar necesidad de tratamiento con corticosteroides
2. Modelo para Enfermedad Hepática Terminal (MELD)
- Punto de corte crítico: MELD > 20 predice alta mortalidad a 90 días 1
- Componentes: Bilirrubina, INR y creatinina
- Ventaja: Mayor precisión en predecir mortalidad a corto plazo que el Child-Pugh
3. Score ABIC
- Componentes: Edad, bilirrubina sérica, INR y creatinina
- Categorización: La categoría C predice alta mortalidad a 28 y 90 días 1
- Utilidad: Estratificación del riesgo en pacientes con hepatitis alcohólica
4. Glasgow Alcoholic Hepatitis Score (GAHS)
- Punto de corte: Score ≥ 9 predice alta mortalidad a 28 días 1
- Componentes: Edad, recuento de leucocitos, urea, tiempo de protrombina y bilirrubina
- Ventaja: Buena predicción de mortalidad a corto plazo
Evaluación de respuesta al tratamiento
Score de Lille
- Función: Evalúa respuesta al tratamiento con corticosteroides después de 7 días 1
- Interpretación:
- Score ≥ 0.45: No respondedor al tratamiento
- Score ≥ 0.56: "Null responder" (suspender corticosteroides) 1
- Importancia: Permite identificar tempranamente pacientes que no responderán al tratamiento, evitando exposición innecesaria a corticosteroides
Combinación de escalas
- La combinación del score de Lille y MELD es el enfoque óptimo para evaluar riesgo de muerte a corto y mediano plazo 1
- Útil para seleccionar candidatos para trasplante hepático urgente
Criterios diagnósticos para hepatitis alcohólica
Para un diagnóstico adecuado de hepatitis alcohólica, se deben considerar los siguientes criterios 1:
- Aparición de ictericia en las últimas 8 semanas
- Consumo intenso de alcohol (>40 g/día) durante más de 6 meses
- Bilirrubina sérica >3.0 mg/dL
- AST >50 UI/L pero <400 UI/L
- Relación AST/ALT >1.5
Algoritmo de evaluación y manejo
Evaluación inicial:
- Calcular mDF y MELD al ingreso
- Si mDF ≥32 o MELD >20: Hepatitis alcohólica grave
Evaluación de infecciones:
- Realizar cultivos de sangre, orina y líquido ascítico (si presente) independientemente de la presencia de fiebre 1
- Las infecciones aumentan la mortalidad y pueden contraindicar temporalmente el uso de corticosteroides
Tratamiento:
- Si hepatitis alcohólica grave: Considerar corticosteroides (prednisolona 40 mg/día) 1
- Evaluar respuesta a los 7 días mediante Score de Lille
- Si Score de Lille ≥0.56: Suspender corticosteroides
Seguimiento:
Consideraciones especiales
- Síndrome de abstinencia: Evaluar mediante escala CIWA-Ar; score >8 indica abstinencia moderada y ≥15 abstinencia grave 2
- Encefalopatía de Wernicke: Administrar tiamina 100-300 mg/día durante 4-12 semanas antes de soluciones con glucosa 2
- Abstinencia alcohólica: Pilar fundamental del tratamiento a largo plazo 1
Pronóstico
- La supervivencia a los 3 meses está relacionada con la gravedad de la hepatitis alcohólica y la mejoría temprana de la función hepática 1
- La supervivencia a largo plazo depende principalmente de la abstinencia alcohólica 1
- La supervivencia a 5 años es del 80% en pacientes abstinentes y del 50% en aquellos que recaen en el consumo 1
La evaluación precisa de la gravedad mediante estas escalas es fundamental para guiar las decisiones terapéuticas y mejorar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia hepática alcohólica.