Criterios de Arritmia en Holter para Indicación de Marcapasos
La indicación de marcapasos basada en hallazgos de Holter requiere documentar periodos de asistolia ≥3.0 segundos o cualquier ritmo de escape <40 latidos por minuto en pacientes asintomáticos, o la presencia de bloqueo AV de segundo grado tipo II o bloqueo AV completo durante la vigilia. 1
Criterios Diagnósticos Específicos
Indicaciones Clase I (Absolutas)
Bloqueo AV completo (permanente o intermitente) a cualquier nivel anatómico con:
- Bradicardia sintomática
- Insuficiencia cardíaca
- Periodos documentados de asistolia ≥3.0 segundos
- Cualquier ritmo de escape <40 latidos por minuto en pacientes asintomáticos 1
- Estados confusionales que mejoran con marcapasos temporal
Bloqueo AV de segundo grado (permanente o intermitente), independientemente del tipo o sitio del bloqueo, con bradicardia sintomática 1
Fibrilación auricular o flutter auricular con bloqueo AV completo o avanzado y bradicardia 1
Indicaciones Clase II (Frecuentemente Utilizadas)
- Bloqueo AV completo asintomático con frecuencias ventriculares ≥40 latidos por minuto
- Bloqueo AV de segundo grado tipo II asintomático 1
Monitorización y Evaluación
Duración de la Monitorización
- El Holter estándar (24-72 horas) tiene un rendimiento diagnóstico limitado (11% para bradiarritmias significativas) 1
- Para síntomas infrecuentes, considerar:
- Monitor de eventos externo (2-6 semanas)
- Monitor cardíaco implantable para síntomas muy infrecuentes 2
Hallazgos Significativos en Holter
- Periodos de asistolia ≥3.0 segundos durante la vigilia 1, 3
- Frecuencia cardíaca <40 latidos por minuto durante la vigilia 2
- Bloqueo AV Mobitz tipo II o bloqueo AV de tercer grado 1
- Taquicardia ventricular paroxística rápida 1
Consideraciones Importantes
Factores que Influyen en la Decisión
- Estado físico y mental general del paciente
- Presencia de enfermedad cardíaca subyacente
- Necesidad de conducir vehículos
- Lejanía de atención médica
- Necesidad de medicamentos que pueden deprimir el ritmo cardíaco 1
Advertencias y Precauciones
- Un Holter negativo no excluye arritmias si los síntomas no ocurrieron durante la monitorización 2
- Las pausas ventriculares ≥3 segundos son poco comunes y generalmente no causan síntomas 3
- El monitoreo prolongado (7 días vs 24 horas) aumenta significativamente la detección de arritmias (34.5% vs 19.0%) 4
Algoritmo de Decisión
Evaluar la presencia de síntomas:
- Si hay síntomas (síncope, mareo, palpitaciones): correlacionar con hallazgos del Holter
- Si no hay síntomas: evaluar criterios objetivos (asistolia ≥3.0s o escape <40 lpm)
Evaluar tipo de arritmia:
- Bloqueo AV completo o Mobitz tipo II: considerar marcapasos incluso sin síntomas
- Bradicardia sinusal: evaluar frecuencia y duración
Determinar frecuencia de eventos:
- Eventos frecuentes: Holter 24-72h es suficiente
- Eventos infrecuentes: considerar monitorización prolongada 2
Correlación electrocardiográfica:
- La correlación entre síncope y anomalía electrocardiográfica es diagnóstica 1
- En ausencia de correlación, considerar criterios objetivos mencionados
La decisión final debe basarse en la correlación entre síntomas y arritmias documentadas, considerando los criterios objetivos establecidos por las guías cuando no hay síntomas evidentes.