What are the indications for cardiac devices such as implantable cardioverter-defibrillators (ICDs) or cardiac resynchronization therapy (CRT) devices in patients with heart failure or life-threatening arrhythmias?

Indicaciones de Dispositivos Cardíacos

Los dispositivos cardíacos implantables están indicados principalmente para pacientes con insuficiencia cardíaca que permanecen sintomáticos a pesar de tratamiento médico óptimo, con FEVI ≤35%, dilatación ventricular izquierda y QRS ancho (≥120 ms), especialmente con morfología de bloqueo de rama izquierda. 1

Indicaciones para Desfibrilador Cardioversor Implantable (DCI)

Prevención primaria:

• FEVI ≤35% con insuficiencia cardíaca clase NYHA II-III a pesar de tratamiento médico óptimo durante ≥3 meses 1
• FEVI ≤30% de origen isquémico 1
• Cardiomiopatía arritmogénica genética con características de alto riesgo y FEVI ≤45% 1

Prevención secundaria:

• Supervivientes de paro cardíaco por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular
• Taquicardia ventricular sostenida con cardiopatía estructural

Indicaciones para Terapia de Resincronización Cardíaca (TRC)

TRC-P (marcapasos) o TRC-D (con desfibrilador):

1. Clase I (recomendado fuertemente):

   • FEVI ≤35%, QRS ≥150 ms con morfología BCRI, ritmo sinusal, clase NYHA II-IV ambulatorio a pesar de tratamiento médico óptimo 1
   • Bloqueo cardíaco completo con FEVI 36-50% (razonable para reducir mortalidad y hospitalizaciones) 1

2. Clase IIa (razonable):

   • FEVI ≤35%, QRS 120-149 ms con morfología BCRI, clase NYHA II-IV ambulatorio 1
   • Pacientes con fibrilación auricular, FEVI ≤35% que requieren estimulación ventricular o cumplen criterios de TRC, siempre que se pueda asegurar casi 100% de estimulación ventricular mediante ablación del nodo AV o control farmacológico 1
   • FEVI ≤35% con necesidad anticipada de estimulación ventricular significativa (>40%) 1

3. Clase IIb (puede considerarse):

   • FEVI ≤35%, ritmo sinusal, patrón no-BCRI con QRS 120-149 ms, clase NYHA III o IV ambulatorio 1
   • FEVI ≤30%, cardiopatía isquémica, ritmo sinusal, BCRI con QRS ≥150 ms y síntomas NYHA clase I 1

Contraindicaciones

• QRS <120 ms (independientemente de la disincronía mecánica) 1
• Clase NYHA I o II con patrón no-BCRI y QRS <150 ms 1
• Pacientes cuyas comorbilidades o fragilidad limitan la supervivencia con buena capacidad funcional a <1 año 1
• Pacientes clase IV no ambulatorios o dependientes de inotrópicos intravenosos 1, 2

Predictores de buena respuesta

• Morfología de BCRI (mejor que BCRD o retraso inespecífico de conducción intraventricular) 2
• QRS ≥150 ms 2
• Colocación del electrodo VI en áreas de activación tardía 2
• Estimulación biventricular cercana al 100% 2

Consideraciones especiales

Fibrilación auricular:

• Requiere control adecuado de frecuencia o ablación del nodo AV para asegurar alto porcentaje de estimulación biventricular 1, 2
• La ablación del nodo AV puede ser necesaria para asegurar estimulación adecuada 1

Elección entre TRC-P y TRC-D:

• TRC-D es una opción aceptable para pacientes con expectativa de supervivencia >1 año con buen estado funcional 1
• Para pacientes con indicación de DCI que también cumplen criterios para TRC, se recomienda TRC-D 1

Pacientes con indicación de marcapasos:

• En pacientes con insuficiencia cardíaca, FEVI ≤35%, y necesidad de marcapasos, la TRC es razonable 1

Beneficios clínicos

• Reducción de la mortalidad total en 36% en pacientes NYHA III-IV 2
• Reducción de hospitalizaciones no planificadas por empeoramiento de insuficiencia cardíaca en 52% 2
• Mejora del estado funcional, con aumento de la distancia en la prueba de 6 minutos aproximadamente en 20% 2
• Remodelado inverso, con reducción de volúmenes del VI, mejora de la FEVI y reducción de la insuficiencia mitral 2

Algoritmo de selección

1. Evaluar FEVI y clase NYHA
2. Verificar duración y morfología del QRS
3. Confirmar tratamiento médico óptimo durante ≥3 meses
4. Evaluar ritmo (sinusal vs. fibrilación auricular)
5. Considerar comorbilidades y expectativa de vida
6. Seleccionar el dispositivo apropiado (TRC-P vs TRC-D) según riesgo de muerte súbita

La programación adecuada del dispositivo es crucial para maximizar los beneficios, incluyendo la optimización del intervalo AV, intervalo VV, límite superior de seguimiento y funciones diagnósticas para la detección de arritmias.