Diagnóstico del Hígado de Choque
El diagnóstico del hígado de choque se basa principalmente en la elevación marcada de transaminasas (más de 20 veces el límite superior normal) tras un evento hipoperfusivo, junto con estudios de imagen que descartan otras causas y confirman la perfusión hepática alterada.
Definición y Fisiopatología
El hígado de choque (también conocido como hepatitis isquémica) es un síndrome clínico que ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes en cuidados intensivos, caracterizado por disfunción hepática aguda secundaria a hipoperfusión tisular. La fisiopatología involucra:
- Alteraciones en el flujo sanguíneo portal y arterial
- Compromiso de la microcirculación hepática
- Respuesta inflamatoria mediada principalmente por TNF-alfa
- Interacción entre hepatocitos, células de Kupffer y células endoteliales
Evaluación Diagnóstica
1. Evaluación Clínica
- Antecedente reciente de shock (hipovolémico, cardiogénico, séptico)
- Insuficiencia cardíaca o arritmias
- Sepsis o shock séptico
- Insuficiencia respiratoria grave
- Evaluaciones clínicas seriadas para detectar cambios en el estado clínico 1
2. Pruebas de Laboratorio
- Elevación marcada de transaminasas: SGOT/AST y SGPT/ALT >20 veces el límite superior normal 2
- Patrón temporal característico:
- Elevación súbita de transaminasas en 24-48 horas
- Elevación posterior de bilirrubina y fosfatasa alcalina
- Prolongación del tiempo de protrombina
- Normalización de valores en 7-10 días si se resuelve la causa subyacente 2
- Monitorización de lactato sérico (marcador de hipoperfusión)
- Evaluación de coagulopatía (INR >1.5 sugiere disfunción hepática significativa)
3. Estudios de Imagen
Ecografía abdominal con Doppler: Estudio de primera línea 1
- Evaluación de la ecogenicidad hepática (hipoecogenicidad difusa)
- Evaluación de la permeabilidad vascular (vena porta y venas hepáticas)
- Signos de "cielo estrellado" (tríadas portales hiperecoicas sobre parénquima edematoso oscuro)
- Engrosamiento de la pared vesicular 1
TC abdominal con contraste intravenoso: Estándar de oro en pacientes hemodinámicamente estables 1
- Evaluación de la perfusión hepática (hipoperfusión de una porción o todo el parénquima)
- Descarte de otras causas de disfunción hepática
- Evaluación de complicaciones 1
RM abdominal con contraste: Alternativa a la TC
- Mayor señal en T2 y menor señal en T1 en parénquima inflamado
- Edema periportal (señal hiperintensa en T2)
- Realce heterogéneo en fase arterial 1
Algoritmo Diagnóstico
Sospecha clínica: Paciente con evento hipoperfusivo reciente y elevación marcada de transaminasas
Evaluación inicial:
- Análisis de sangre completo (transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, INR, lactato)
- Ecografía abdominal con Doppler para evaluar permeabilidad vascular y parénquima
Confirmación diagnóstica:
- TC con contraste IV en pacientes estables (estándar de oro) 1
- Exclusión de otras causas de hepatitis aguda (viral, tóxica, autoinmune)
Monitorización seriada:
- Evaluaciones clínicas y pruebas de laboratorio para detectar cambios 1
- Monitorización de complicaciones (encefalopatía, coagulopatía, disfunción renal)
Diagnóstico Diferencial
- Hepatitis viral aguda
- Hepatitis tóxica o medicamentosa
- Enfermedad de Wilson
- Hepatitis autoinmune
- Síndrome de obstrucción sinusoidal 1
- Colangitis aguda 1
Puntos Clave y Consideraciones Especiales
- El diagnóstico es principalmente clínico y bioquímico, basado en el contexto de hipoperfusión
- La biopsia hepática rara vez es necesaria y puede estar contraindicada por coagulopatía
- El patrón temporal de elevación y normalización de enzimas es característico
- La restauración de la perfusión adecuada es fundamental para el manejo y pronóstico
- La evaluación hemodinámica con ecocardiografía a la cabecera del paciente es útil para guiar la reanimación 3
El reconocimiento temprano del hígado de choque es crucial para iniciar medidas terapéuticas dirigidas a restaurar la perfusión tisular y prevenir la progresión a insuficiencia hepática aguda.