Tratamiento de la Hipercalcemia
El tratamiento de la hipercalcemia debe comenzar con una hidratación agresiva con solución salina normal, seguida de bisfosfonatos intravenosos, preferentemente ácido zoledrónico 4 mg IV en infusión de al menos 15 minutos, como piedra angular del tratamiento para hipercalcemia severa. 1
Clasificación de la Hipercalcemia
- Leve a moderada: Calcio total <12 mg/dL (<3 mmol/L) o calcio ionizado 5.6-8.0 mg/dL (1.4-2 mmol/L)
- Severa: Calcio total ≥14 mg/dL (>3.5 mmol/L) o calcio ionizado ≥10 mg/dL (≥2.5 mmol/L) 2
Algoritmo de Tratamiento
1. Hidratación Agresiva
- Iniciar solución salina normal (0.9% NaCl) para corregir la deshidratación y promover la calciuresis
- Asegurar una hidratación adecuada antes de iniciar otros tratamientos
- Objetivo: restaurar la producción de orina a aproximadamente 2 L/día 1, 3
2. Intervención Farmacológica
Para Hipercalcemia Severa o Sintomática:
Primera línea: Bisfosfonatos
Ácido zoledrónico: 4 mg IV en infusión de al menos 15 minutos 1, 3
- Respuesta comienza en 2-4 días con normalización de los niveles de calcio
- Evaluar función renal antes de cada administración
- Para pacientes con CrCl reducida:
- 50-60 mL/min: 3.5 mg
- 40-49 mL/min: 3.3 mg
- 30-39 mL/min: 3.0 mg 3
Pamidronato: alternativa cuando el ácido zoledrónico no está disponible 4
Segunda línea: Denosumab
- Indicado para hipercalcemia refractaria a bisfosfonatos
- Dosis: 120 mg subcutáneo cada 4 semanas, con dosis adicionales los días 8 y 15 del primer mes
- Preferido en pacientes con insuficiencia renal severa 1
Otras opciones terapéuticas:
- Calcitonina: para manejo inmediato a corto plazo de hipercalcemia severa sintomática
- Glucocorticoides: para hipercalcemia debida a intoxicación por vitamina D, trastornos granulomatosos o algunos linfomas
- Diuréticos de asa: para mejorar la excreción de calcio después de una hidratación adecuada 1, 5
3. Consideraciones Especiales
Para Pacientes con Insuficiencia Renal:
- El ácido zoledrónico debe usarse con precaución
- Denosumab es preferido para pacientes con insuficiencia renal severa 1
- En casos extremos, puede ser necesaria la diálisis 5
Para Hipercalcemia Asociada a Enfermedad Renal Crónica:
- Evitar la sobrecarga inadecuada de calcio
- Restringir el uso de quelantes de fosfato a base de calcio en pacientes con hiperfosfatemia 6
Monitorización y Seguimiento
- Monitorizar regularmente calcio sérico, fosfato, magnesio y función renal
- Verificar función renal antes de cada dosis de bisfosfonatos
- Vigilar hipocalcemia, que puede ser grave, especialmente en pacientes con denosumab 1
- Evaluar para osteonecrosis de la mandíbula, cuyo riesgo aumenta con la duración de la exposición a bisfosfonatos o denosumab 1
Errores Comunes a Evitar
- Usar diuréticos antes de corregir la hipovolemia
- No corregir el calcio por albúmina
- Hidratación inadecuada antes de la administración de bisfosfonatos
- Tratar valores de laboratorio sin abordar la causa subyacente
- Retrasar el tratamiento de hipercalcemia severa
- Administrar bisfosfonatos demasiado rápidamente
- No monitorizar hipocalcemia después del tratamiento, especialmente con denosumab 1
El tratamiento de la hipercalcemia debe ser agresivo en casos severos o sintomáticos, mientras que la hipercalcemia leve a menudo puede manejarse con medidas conservadoras. La identificación y el tratamiento de la causa subyacente son fundamentales para el manejo a largo plazo.