Mecanismos de Hipercalcemia en Malignidades
Los principales mecanismos por los cuales las malignidades generan hipercalcemia son la producción de proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), el aumento de metabolitos activos de vitamina D (calcitriol), y la hipercalcemia osteolítica localizada. 1
Mecanismos Fisiopatológicos Principales
1. Hipercalcemia Humoral Mediada por PTHrP
- La PTHrP es el mecanismo más común de hipercalcemia en malignidades
- Características distintivas:
- Niveles suprimidos de hormona paratiroidea intacta (iPTH)
- Niveles bajos o normales de calcitriol
- Contrasta con el hiperparatiroidismo primario donde iPTH y calcitriol están elevados 1
- Ocurre principalmente en:
- Carcinomas escamosos de pulmón o cabeza y cuello
- Tumores genitourinarios (carcinoma de células renales, cáncer de ovario)
- Las metástasis óseas pueden estar ausentes o ser mínimas 2
La PTHrP actúa de manera dual:
- Estimula la resorción ósea mediada por osteoclastos
- Aumenta la reabsorción tubular renal de calcio, reduciendo la excreción fraccional de calcio (FECa) aproximadamente un 50% en comparación con la hipercalcemia no mediada por PTHrP 3
2. Hipercalcemia Mediada por Calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D)
- Menos frecuente que la mediada por PTHrP
- Implica aumento en la producción del metabolito activo de vitamina D
- Aumenta la absorción intestinal de calcio y la resorción ósea 1, 4
3. Hipercalcemia Osteolítica Localizada
- Causada por invasión directa del hueso por células tumorales
- Factores locales producidos por el tumor estimulan la resorción ósea por osteoclastos
- Común en:
- Cáncer de mama
- Mieloma múltiple 2
- Metástasis óseas extensas
Consecuencias Fisiopatológicas
La hiperactividad osteoclástica resulta en:
- Liberación excesiva de calcio a la sangre durante la resorción ósea
- Poliuria y alteraciones gastrointestinales
- Deshidratación progresiva y disminución de la tasa de filtración glomerular
- Aumento de la reabsorción renal de calcio, estableciendo un ciclo de hipercalcemia sistémica que empeora progresivamente 2, 5
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas dependen de la gravedad y la rapidez de inicio:
- Hipercalcemia leve/moderada: poliuria, polidipsia, náuseas, confusión, vómitos, dolor abdominal y mialgia
- Hipercalcemia grave (>14.0 mg/dL): cambios en el estado mental, bradicardia e hipotensión
- Puede presentarse con deshidratación severa e insuficiencia renal aguda 1
Evaluación Diagnóstica
La evaluación debe incluir:
- Medición de concentraciones séricas de:
Manejo Terapéutico
El tratamiento se basa en:
Hidratación agresiva:
- Solución salina normal IV para corregir la hipovolemia asociada a hipercalcemia
- Promover la calciuresis 6
Bifosfonatos:
Denosumab:
- Para hipercalcemia refractaria a bifosfonatos
- Preferido en pacientes con insuficiencia renal severa 6
Glucocorticoides:
- Útiles en hipercalcemia por toxicidad de vitamina D, trastornos granulomatosos o algunos linfomas 6
Calcitonina:
Diuréticos de asa:
- Administrar después de la corrección adecuada del volumen intravascular
- Aumenta la excreción de calcio 6
Pronóstico
La supervivencia media después del descubrimiento de hipercalcemia de malignidad en pacientes con cáncer de pulmón es aproximadamente 1 mes, lo que indica un pronóstico sombrío 1.
Consideraciones Especiales
- Monitoreo regular de calcio sérico, fosfato, magnesio y función renal
- Verificar función renal antes de cada dosis de bifosfonatos
- Vigilancia de hipocalcemia, que puede ser grave, especialmente en pacientes con denosumab 6
La identificación temprana del mecanismo específico de hipercalcemia permite un tratamiento más dirigido y potencialmente mejores resultados clínicos.