Mecanismos de Hipercalcemia en Malignidades
La hipercalcemia en malignidades ocurre principalmente por tres mecanismos: producción de proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), aumento del metabolito activo de vitamina D (calcitriol), y hipercalcemia osteolítica localizada, siendo el mecanismo mediado por PTHrP el más común.
Mecanismos Fisiopatológicos
1. Hipercalcemia Humoral Mediada por PTHrP
- Principal mecanismo (más común) en malignidades
- Caracterizada por:
- Niveles suprimidos de hormona paratiroidea intacta (iPTH)
- Niveles normales o bajos de calcitriol
- Contrasta con el hiperparatiroidismo primario donde iPTH y calcitriol están elevados 1
- La PTHrP actúa como factor humoral causando:
- Resorción ósea generalizada mediada por osteoclastos
- Reabsorción de calcio en los túbulos renales 2
2. Hipercalcemia por Aumento de Calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D)
- Menos frecuente que la mediada por PTHrP
- Causa aumento de la absorción intestinal de calcio
- Típica en ciertos linfomas y algunas neoplasias endocrinas 1, 3
3. Hipercalcemia Osteolítica Local
- Causada por invasión tumoral directa del hueso
- Liberación de citocinas locales que activan osteoclastos
- Común en mieloma múltiple y metástasis óseas 4
4. Hipercalcemia Mediada por PTH (menos común)
- Vista en carcinoma paratiroideo y algunos cánceres extraparatiroideos 5
Manifestaciones Clínicas
Los síntomas dependen de la gravedad y rapidez de instauración:
Hipercalcemia Leve a Moderada:
- Poliuria
- Polidipsia
- Náuseas
- Confusión
- Vómitos
- Dolor abdominal
- Mialgia 1
Hipercalcemia Grave (>14.0 mg/dL):
- Alteraciones del estado mental
- Bradicardia
- Hipotensión
- Deshidratación severa
- Insuficiencia renal aguda 1
Evaluación Diagnóstica
La evaluación debe incluir:
- Medición de calcio sérico (corregido por albúmina)
- iPTH
- PTHrP
- 1,25-dihidroxivitamina D
- 25-hidroxivitamina D
- Albúmina
- Magnesio
- Fósforo 1, 3
Fórmula para calcio corregido:
Tratamiento
1. Hidratación
- Primera línea de tratamiento: rehidratación agresiva con solución salina intravenosa 3, 4
- Corrige la deshidratación asociada a hipercalcemia
- Promueve la calciuresis
- Evitar soluciones que contengan calcio 1
2. Bifosfonatos
- Tratamiento farmacológico de primera línea para hipercalcemia maligna
- Ácido zoledrónico (4 mg IV en 15 minutos) es el agente preferido 3, 6
- Respuesta en 50% de pacientes hacia el día 4 3
- Superior a clodronato o pamidronato en el tratamiento de hipercalcemia maligna 7
3. Denosumab
- Indicado para hipercalcemia refractaria a bifosfonatos
- Dosis: 120 mg subcutáneo cada 4 semanas, con dosis adicionales los días 8 y 15 del primer mes
- Preferido en pacientes con insuficiencia renal severa 3, 8
4. Terapias Adyuvantes
- Calcitonina: útil para manejo inmediato a corto plazo de hipercalcemia sintomática severa
- Glucocorticoides: para toxicidad por vitamina D, trastornos granulomatosos o algunos linfomas
- Diuréticos de asa (furosemida): para mejorar la excreción de calcio después de hidratación adecuada 3, 9
5. Hemodiálisis
Errores Comunes a Evitar
- Usar diuréticos antes de corregir la hipovolemia
- No corregir el calcio por albúmina
- Hidratación inadecuada antes de administrar bifosfonatos
- Tratar valores de laboratorio sin abordar la causa subyacente
- Retrasar el tratamiento de hipercalcemia severa
- Administrar bifosfonatos demasiado rápido
- No monitorizar hipocalcemia después del tratamiento, especialmente con denosumab 3
Pronóstico
La supervivencia media después del descubrimiento de hipercalcemia maligna en pacientes con cáncer de pulmón es aproximadamente 1 mes, lo que indica un pronóstico sombrío 1.