What is the management of a high-output intestinal fistula?

Manejo de Fístula Intestinal de Alto Gasto

El manejo de una fístula intestinal de alto gasto requiere un enfoque multidisciplinario que incluye corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos, restricción de líquidos hipotónicos, administración de soluciones con alto contenido de sodio, uso de medicamentos para reducir el débito y soporte nutricional adecuado. 1

Evaluación inicial

• Descartar otras causas de alto débito: infección intra o extraluminal, obstrucción parcial, suspensión abrupta de medicamentos, enfermedad recurrente 1
• Determinar la ubicación y longitud del intestino remanente mediante estudios de contraste 1
• Evaluar el volumen de salida en 24 horas (alto débito: >1.5-2.0 L/día) 2
• Monitorizar electrolitos séricos, urea, creatinina y magnesio 3

Manejo de líquidos y electrolitos

Fase inicial

1. Corregir deshidratación con solución salina intravenosa mientras el paciente permanece en ayuno por 24-48 horas para detener la sed y el deseo de beber 1
2. Una vez rehidratado y con función renal normalizada:
   • Restringir líquidos hipotónicos orales a 500 ml/día (medida más importante) 1, 3
   • Administrar solución de glucosa/salina para sorber (concentración de sodio ≥90 mmol/L) 1, 3

Soluciones de reemplazo recomendadas

• Solución de rehidratación modificada OMS:
  • Cloruro de sodio: 60 mmol (3.5 g)
  • Bicarbonato de sodio: 30 mmol (2.5 g)
  • Glucosa: 110 mmol (20 g)
  • Agua: 1 litro 1
• Solución alternativa:
  • Cloruro de sodio: 120 mmol (7 g)
  • Glucosa: 44 mmol (8 g)
  • Agua: 1 litro 1

Intervenciones farmacológicas

1. Medicamentos para reducir la motilidad:

   • Loperamida 2-8 mg antes de las comidas (puede aumentarse hasta 12-24 mg en casos graves) 1, 3
   • Si la loperamida es insuficiente, añadir fosfato de codeína (30-60 mg cuatro veces al día) 1, 3

2. Para débito "secretorio" neto (generalmente >3 L/24 horas):

   • Medicamentos que reducen la secreción ácida gástrica: antagonistas H2 (ranitidina 300 mg dos veces al día) o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 40 mg una vez al día) 1, 3, 4
   • Si no se pueden absorber medicamentos orales, considerar octreótido 1, 3

Manejo nutricional

Según la ubicación de la fístula:

• Fístula distal (íleon bajo o colon) con bajo débito:

  • Soporte nutricional por vía enteral (generalmente como alimentos) 1

• Fístula proximal y/o con débito muy alto:

  • Soporte nutricional mediante nutrición parenteral parcial o exclusiva 1
  • La nutrición parenteral disminuye los requerimientos de líquidos y electrolitos 1

Ajustes dietéticos:

• Separar sólidos y líquidos (no beber durante 30 minutos antes o después de las comidas) 1, 3
• Usar cápsulas de sal en lugar de solución glucosa/salina 1
• Consumir alimentos que espesen el débito: plátanos, pasta, arroz, pan blanco, puré de patata 3

Monitorización continua

• Volumen de débito de la fístula
• Estado de hidratación
• Electrolitos (sodio, potasio, magnesio)
• Función renal
• Peso corporal
• Objetivo: diuresis ≥800 ml/día con sodio >20 mmol/L 3
• Corregir hipomagnesemia (inicialmente sulfato de magnesio intravenoso, luego óxido de magnesio oral y/o 1-alfa colecalciferol) 1

Consideraciones especiales

• Prevenir el síndrome de realimentación en pacientes con privación nutricional prolongada, prestando especial atención al fosfato y la tiamina 1
• Evitar la deshidratación para minimizar el riesgo de tromboembolismo 1
• La corrección quirúrgica tiene más probabilidades de éxito si el estado nutricional se ha optimizado previamente 1

El manejo adecuado de las fístulas intestinales de alto gasto ha reducido significativamente la mortalidad asociada, pasando del 40-60% al 6-20% según las series, principalmente gracias al soporte nutricional parenteral y al manejo adecuado de líquidos y electrolitos 5.