At what level of Hepatitis B (HBV) DNA does antiviral treatment begin?

Tratamentul Antiviral în Hepatita B în Funcție de Nivelul ADN Viral

Tratamentul antiviral în hepatita B cronică este indicat când nivelul ADN-VHB este peste 2000 UI/ml, asociat cu valori ale ALT peste limita superioară a normalului și/sau fibroză/inflamație hepatică moderată sau severă. 1

Indicații pentru tratament bazate pe nivelul ADN viral

Pacienți HBeAg pozitivi:

• ADN-VHB ≥20.000 UI/ml și ALT >2x limita superioară: tratament recomandat chiar și fără biopsie hepatică 1
• ADN-VHB ≥2000 UI/ml și ALT crescut: necesită evaluare pentru tratament 1
• ADN-VHB ridicat și ALT normal (faza "imunotolerantă"):
  • Vârsta <30 ani: monitorizare la 3-6 luni 1
  • Vârsta >30 ani: considerare biopsie sau tratament, mai ales dacă există istoric familial de carcinom hepatocelular sau ciroză 1

Pacienți HBeAg negativi:

• ADN-VHB ≥2000 UI/ml și ALT >2x limita superioară: tratament recomandat 1
• ADN-VHB între 2000-20.000 UI/ml și ALT normal: monitorizare la 3 luni pentru ALT și la 6-12 luni pentru ADN-VHB timp de cel puțin 3 ani 1
• ADN-VHB <2000 UI/ml: evaluare pentru alte cauze ale bolii hepatice dacă ALT este crescut 1

Cazuri speciale:

• Pacienți cu ciroză compensată: tratament dacă ADN-VHB ≥2000 UI/ml, indiferent de nivelul ALT; considerare tratament chiar și pentru ADN-VHB detectabil <2000 UI/ml 1, 2
• Pacienți cu ciroză decompensată: tratament imediat dacă ADN-VHB este detectabil, indiferent de nivelul ALT 1, 2

Evaluarea severității bolii hepatice

• Biopsie hepatică sau teste non-invazive (Fibroscan) pentru evaluarea gradului de inflamație și fibroză, în special pentru pacienții din "zona gri" 1
• Tratamentul poate fi inițiat fără biopsie la pacienții cu ADN-VHB ≥20.000 UI/ml și ALT >2x limita superioară 1
• Evaluarea non-invazivă a fibrozei este utilă pentru confirmarea sau excluderea cirozei la pacienții care încep tratamentul fără biopsie 1

Opțiuni terapeutice

• Agenți de primă linie (barieră genetică înaltă la rezistență):

  • Entecavir: 0,5 mg zilnic (1,0 mg pentru pacienții rezistenți la lamivudină)
  • Tenofovir disoproxil fumarat (TDF): 300 mg zilnic
  • Tenofovir alafenamidă (TAF): 25 mg zilnic 2

• Considerații speciale:

  • Pentru insuficiență renală: entecavir, TAF
  • Pentru afecțiuni osoase: entecavir, TAF
  • Pentru ciroză decompensată: entecavir sau tenofovir (evitați interferonul) 2

Monitorizare și durata tratamentului

• ALT și ADN-VHB la fiecare 3-6 luni
• Status HBeAg/anti-HBe la fiecare 6-12 luni
• Pentru pacienții HBeAg pozitivi: continuarea tratamentului până la seroconversia HBeAg și ADN-VHB nedetectabil, plus cel puțin 12 luni de terapie de consolidare
• Pentru pacienții HBeAg negativi: terapie pe termen lung (nedefinit)
• Pentru pacienții cu ciroză: terapie indefinită 2

Aspecte importante de reținut

• Studii recente sugerează că tratamentul antiviral continuu poate reduce riscul de ciroză hepatică la pacienții HBeAg negativi cu ALT normal și ADN-VHB ≥2000 UI/ml 3
• Nivelul ADN-VHB poate fi un factor de risc negativ pentru progresul bolii hepatice, unele studii arătând că pacienții cu replicare virală moderată pot avea leziuni hepatice mai severe decât cei cu replicare virală înaltă 4
• Obiectivul ideal al tratamentului este pierderea HBsAg ("vindecare funcțională"), deși acest lucru se întâmplă rar (1-2% din pacienți pe an) 2

Tratamentul antiviral adecvat reduce semnificativ riscul de progresie a bolii, dezvoltare a cirozei și apariție a carcinomului hepatocelular, îmbunătățind astfel supraviețuirea și calitatea vieții pacienților cu hepatită B cronică.