What is the treatment approach for severe arterial hypertension?

Stufentherapie einer schweren arteriellen Hypertonie

Bei schwerer arterieller Hypertonie sollte eine stufenweise Therapie mit initial einer Kombination aus zwei Antihypertensiva in niedriger Dosierung begonnen werden, besonders bei Blutdruckwerten im Bereich Grad 2 oder 3 oder bei hohem kardiovaskulärem Risiko. 1

Definition und Klassifikation

• Schwere arterielle Hypertonie wird definiert als systolischer Blutdruck ≥180 mmHg und/oder diastolischer Blutdruck ≥110 mmHg 2
• Unterscheidung zwischen:
  • Hypertensiver Notfall: Blutdruck >180/120 mmHg mit akuter Endorganschädigung
  • Hypertensive Dringlichkeit: Blutdruck >180/110 mmHg ohne akute Endorganschädigung 3

Diagnostisches Vorgehen

• Bestätigung des erhöhten Blutdrucks nach einer Ruhephase in einem ruhigen Raum
• Untersuchung auf Zeichen einer Endorganschädigung:
  • Fundoskopie (Netzhautblutungen, Exsudate)
  • Neurologische Untersuchung
  • Basislabor mit Nierenfunktion
  • EKG
  • Röntgen-Thorax bei respiratorischen Symptomen 3

Therapeutisches Stufenschema

1. Stufe: Initiale Beurteilung und Einleitung der Therapie

• Bei hypertensivem Notfall (mit Endorganschädigung):

  • Sofortige Einweisung ins Krankenhaus
  • Intravenöse Therapie mit titrierbaren, kurzwirksamen Antihypertensiva
  • Ziel: Kontrollierte Blutdrucksenkung um 20-25% innerhalb der ersten 24 Stunden 3
  • Empfohlene IV-Medikamente:
    • Nicardipine: Start mit 5 mg/h, Steigerung um 2,5 mg/h alle 5 Minuten, Maximum 15 mg/h 3, 4
    • Clevidipine: Start mit 1-2 mg/h
    • Labetalol: 0,3-1,0 mg/kg IV
    • Esmolol: 0,5-1 mg/kg IV Bolus 3

• Bei hypertensiver Dringlichkeit (ohne Endorganschädigung):

  • Ambulante Behandlung möglich
  • Orale Antihypertensiva
  • Vermeidung einer zu raschen und übermäßigen Blutdrucksenkung 2

2. Stufe: Langfristige Therapie

• Kombinationstherapie mit zwei Antihypertensiva in niedriger Dosierung als Erstlinientherapie bei:

  • Blutdruck im Bereich Grad 2 oder 3
  • Hohem oder sehr hohem kardiovaskulärem Risiko 1

• Empfohlene Zweifachkombinationen:

  • Thiazid-Diuretikum + ACE-Hemmer
  • Thiazid-Diuretikum + Angiotensin-Rezeptor-Blocker
  • Kalziumantagonist + ACE-Hemmer
  • Kalziumantagonist + Angiotensin-Rezeptor-Blocker
  • Kalziumantagonist + Thiazid-Diuretikum
  • β-Blocker + Kalziumantagonist (Dihydropyridin) 1

• Vorteile der Kombinationstherapie:

  • Beide Medikamente können in niedrigerer Dosierung gegeben werden, was Nebenwirkungen reduziert
  • Schnelleres Erreichen der Blutdruckzielwerte
  • Fixkombinationen vereinfachen die Behandlung und verbessern die Compliance 1

3. Stufe: Therapieanpassung

• Bei unzureichender Blutdruckkontrolle mit zwei Medikamenten:

  • Erhöhung der Dosierung oder
  • Hinzufügen eines dritten Antihypertensivums 1

• Kurzfristiges Ziel (innerhalb von Tagen):

  • Blutdruck progressiv auf <160/100 mmHg senken 2

• Langfristiges Ziel:

  • Blutdruck <140/90 mmHg 2

Besondere Situationen

• Bei älteren Patienten: Besondere Vorsicht vor zu rascher Blutdrucksenkung, um Organperfusion nicht zu gefährden 2

• Spezifische Blutdruckziele bei bestimmten Zuständen:

  • Aortendissektion: <120 mmHg systolisch innerhalb der ersten Stunde
  • Schwere Präeklampsie/Eklampsie: <140 mmHg systolisch innerhalb der ersten Stunde
  • Hypertensive Enzephalopathie: Senkung des mittleren arteriellen Drucks um 20-25% sofort
  • Akuter ischämischer Schlaganfall mit Blutdruck >220/120 mmHg: Senkung des mittleren arteriellen Drucks um 15% innerhalb der ersten Stunde 3

Wichtige Hinweise

• Die Kombination aus Thiazid-Diuretikum und β-Blocker sollte bei Patienten mit metabolischem Syndrom oder erhöhtem Diabetes-Risiko vermieden werden aufgrund möglicher dysmetabolischer Effekte 1

• Vermeiden Sie Hydralazin, schnell freisetzende Nifedipin-Präparate und Nitroglycerin bei hypertensiven Notfällen 5, 6

• Natriumnitroprussid sollte wegen seiner Toxizität mit Vorsicht eingesetzt werden 6