Diferencias entre observación por 48 versus 72 horas después de endoscopia para úlceras gástricas sangrantes
Los pacientes con antecedentes de bypass gástrico que presentan sangrado por úlceras gástricas deben permanecer hospitalizados para observación durante al menos 72 horas después de la hemostasia endoscópica, ya que este es el período de mayor riesgo de resangrado según las recomendaciones internacionales. 1, 2
Justificación para la observación de 72 horas
- Los estudios sobre la historia natural de las lesiones ulcerosas muestran que se requieren 72 horas para que la mayoría de las lesiones de alto riesgo se conviertan en lesiones de bajo riesgo después de la terapia endoscópica 1
- Entre el 60-76% de los pacientes que presentan resangrado dentro de los 30 días posteriores a la hemostasia endoscópica lo hacen dentro de las primeras 72 horas 1
- El Colegio Americano de Gastroenterología recomienda específicamente un período de observación de 72 horas para pacientes con estigmas endoscópicos de alto riesgo 2
Consideraciones específicas para pacientes con bypass gástrico
Los pacientes con bypass gástrico presentan consideraciones especiales:
- La incidencia de úlceras marginales después del bypass gástrico oscila entre 0,6-16%, con aproximadamente un 1% por paciente-año 2
- El sangrado por úlceras después del bypass gástrico puede ser autolimitado en muchos pacientes, pero requiere un monitoreo estrecho durante el período crítico de 72 horas 1
- Los factores de riesgo específicos incluyen isquemia tisular local, mayor exposición al ácido, tabaquismo, uso de AINE y uso de esteroides 2
Manejo durante el período de observación
Durante el período de observación de 72 horas, se recomienda:
- Administración de inhibidores de la bomba de protones (IBP) por vía intravenosa en infusión continua durante las primeras 72 horas 2
- Monitorización continua de signos vitales, incluyendo pulso, presión arterial y producción de orina 1
- Identificación temprana de signos de resangrado como hematemesis fresca, melena, caída de la presión arterial o aumento del pulso 1
- Los pacientes hemodinámicamente estables 4-6 horas después de la endoscopia pueden comenzar a beber y seguir una dieta ligera 1
Diferencias entre observación por 48 vs 72 horas
Aunque algunos centros pueden considerar un alta más temprana (48 horas), las guías internacionales recomiendan firmemente 72 horas de observación por varias razones:
- El período de mayor riesgo de resangrado se extiende hasta las 72 horas 1
- La terapia con IBP intravenosos está recomendada durante 72 horas completas para maximizar la estabilidad del coágulo y promover la cicatrización 2
- Un estudio demostró que los pacientes que presentan resangrado dentro de los primeros 8 días tienen mayor probabilidad de requerir cirugía (82%) en comparación con aquellos que resangran después de este período (33%) 3
Situaciones especiales
- Un pequeño estudio aleatorizado sugirió que pacientes seleccionados de mayor riesgo podrían ser manejados de forma ambulatoria después de la terapia endoscópica sin un mayor riesgo de complicaciones, pero este estudio estaba infradimensionado y se necesita más investigación antes de recomendar el alta temprana 1
- Los pacientes con sangrado masivo o inestable pueden requerir intervención quirúrgica sin repetir la endoscopia 1
- En pacientes con bypass gástrico que toman clopidogrel, se ha reportado un riesgo significativamente mayor (36%) de sangrado gastrointestinal, lo que podría justificar un período de observación más prolongado 4
En conclusión, aunque la observación por 48 horas podría ser suficiente para algunos pacientes de bajo riesgo, la evidencia actual y las guías internacionales respaldan firmemente un período de observación de 72 horas para pacientes con antecedentes de bypass gástrico que presentan sangrado por úlceras gástricas, ya que este es el período crítico durante el cual ocurre la mayoría de los episodios de resangrado.