Esquema de Tratamento para Paciente com Quadro de Nefrolitíase
A nefrolitíase deve ser tratada primariamente com aumento da ingestão hídrica para produzir pelo menos 2 litros de urina por dia, e em casos de falha deste tratamento ou doença ativa, deve-se iniciar monoterapia farmacológica com diuréticos tiazídicos, citrato ou alopurinol. 1, 2
Diagnóstico e Avaliação Inicial
Exames de imagem:
- Ultrassom como ferramenta diagnóstica inicial (sensibilidade 45%, especificidade 94% para cálculos ureterais)
- TC sem contraste como padrão-ouro (sensibilidade 93,1%, especificidade 96,6%) quando ultrassom for inconclusivo 2
Exames laboratoriais:
- Urinálise: pH urinário, hematúria, cristais, sinais de infecção
- Exames sanguíneos: eletrólitos, creatinina, ácido úrico, cálcio ionizado, hemograma, PCR
- Avaliação metabólica para todos os pacientes com primeiro episódio de cálculo 2
Tratamento Não-Farmacológico
Hidratação
- Aumentar ingestão de líquidos para produzir 2-2,5 litros de urina por dia (requer 3,5-4 litros de ingestão diária) 2, 3
- Distribuir a ingestão de líquidos ao longo do dia, inclusive à noite, para evitar supersaturação urinária noturna 3
- Água deve ser a bebida de escolha, evitando bebidas com frutose ou ácido fosfórico 3
Modificações Dietéticas
- Manter ingestão normal de cálcio (1.000-1.200 mg/dia)
- Reduzir ingestão de sódio (<2.300 mg/dia)
- Limitar alimentos ricos em oxalato
- Aumentar consumo de frutas e vegetais
- Reduzir ingestão de proteína animal 1, 2
Tratamento Farmacológico
Terapia Expulsiva Médica
- Alfa-bloqueadores (tamsulosina 0,4 mg/dia) para cálculos <10mm no ureter, especialmente eficazes para cálculos >5mm no ureter distal 2
Prevenção de Recorrência
- Diuréticos tiazídicos: indicados para pacientes com hipercalciúria 1, 2
- Citrato de potássio: 0,1-0,15 g/kg/dia para pacientes com hipocitratúria ou litíase por ácido úrico 2, 4
- Dosagem para hipocitratúria grave (<150 mg/dia): 60 mEq/dia (30 mEq 2x/dia ou 20 mEq 3x/dia)
- Dosagem para hipocitratúria leve a moderada (>150 mg/dia): 30 mEq/dia (15 mEq 2x/dia ou 10 mEq 3x/dia) 4
- Alopurinol: benéfico para pacientes com hiperuricosúria 2
Tratamento Intervencionista
Baseado no tamanho e localização do cálculo 2:
| Tamanho do Cálculo | Localização | Tratamento Recomendado |
|---|---|---|
| <10 mm | Pelve renal ou cálice superior/médio | LEOC ou URS flexível |
| 10-20 mm | Pelve renal ou cálice superior/médio | LEOC ou URS flexível |
| <10 mm | Polo inferior | URS flexível ou LEOC |
| 10-20 mm | Polo inferior | URS flexível ou NLPC |
| >20 mm | Qualquer localização | NLPC |
LEOC = Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque; URS = Ureteroscopia; NLPC = Nefrolitotomia Percutânea
Nefrolitotomia Percutânea (NLPC)
- Tratamento de escolha para cálculos coraliformes devido a resultados superiores e baixa morbidade 1
- Técnicas modernas incluem nefroscopia flexível e litotripsia a laser holmium:YAG 1
- Taxa de eliminação completa de cálculos entre 74-83% 1
Terapia Combinada
- Combina NLPC para remoção rápida de grandes volumes de cálculos com LEOC para fragmentar cálculos de difícil acesso 1
- Recomenda-se nefroscopia percutânea como procedimento final na terapia combinada 1
Situações de Emergência
- Descompressão urgente via nefrostomia percutânea ou colocação de stent ureteral para sepse ou anúria com obstrução
- Antibióticos devem ser administrados imediatamente em caso de infecção 2
Monitoramento
- Monitorar eletrólitos séricos, creatinina e hemograma a cada quatro meses
- Medir citrato urinário e/ou pH a cada quatro meses para avaliar eficácia do tratamento 4
- Interromper tratamento em caso de hipercalemia, aumento significativo da creatinina sérica ou queda significativa do hematócrito 4
Considerações Especiais
- Análise da composição do cálculo deve ser realizada pelo menos uma vez para direcionar medidas preventivas 2
- Vigilância ativa é recomendada para cálculos renais assintomáticos, não obstrutivos de até 15 mm 2
- Cirurgia aberta raramente é necessária (menos de 1% dos casos), sendo indicada apenas para cálculos extremamente grandes, sistemas coletores complexos ou obesidade mórbida 1