What is the immediate treatment for a patient in crisis with a gastric ulcer?

Tratamentul de urgență pentru ulcerul gastric în criză

Pacienții cu ulcer gastric în criză necesită intervenție chirurgicală imediată în cazul instabilității hemodinamice și peritonitei, cu sutură primară și patch omental pentru perforațiile mai mici de 1 cm. 1

Evaluarea inițială și stabilizarea

• Evaluați imediat starea hemodinamică a pacientului (tensiune arterială, puls, debit urinar)
• Asigurați două linii venoase de calibru mare pentru resuscitare volemică
• Recoltați analize de sânge (hemoleucogramă, coagulogramă, grup sanguin, biochimie)
• Monitorizați continuu semnele vitale
• Administrați oxigen suplimentar dacă este necesar

Managementul ulcerului gastric perforat

Indicații pentru intervenție chirurgicală imediată:

• Instabilitate hemodinamică
• Semne de peritonită
• Perforație confirmată imagistic

Abordare chirurgicală:

1. Pentru pacienți stabili cu perforație < 1 cm:

   • Sutură primară laparoscopică cu patch omental 1
   • Biopsie obligatorie a ulcerului pentru excluderea malignității 1

2. Pentru pacienți instabili sau perforații complexe:

   • Chirurgie de control al daunelor și abdomen deschis 1
   • Explorarea tuturor anastomozelor, stomacului restant și duodenului exclus (în cazul bypass-ului gastric) 1

Managementul hemoragiei din ulcerul gastric

Abordare terapeutică:

1. Pentru pacienți stabili:

   • Endoscopie digestivă superioară de urgență
   • Hemostază endoscopică pentru ulcerele cu sângerare activă
   • Monitorizare pentru 72 ore (perioada cu risc maxim de resângerare) 2

2. Pentru pacienți cu resângerare după endoscopie:

   • Repetarea endoscopiei pentru pacienții stabili cu ulcere < 2 cm
   • Intervenție chirurgicală pentru pacienții cu ulcere ≥ 2 cm sau instabilitate hemodinamică 1

3. Factori predictivi pentru eșecul tratamentului endoscopic:

   • Hipotensiune la prezentare
   • Ulcer cu diametru ≥ 2 cm 1

Terapia medicamentoasă

Inhibitori de pompă de protoni (IPP):

• Administrare inițială intravenoasă urmată de perfuzie continuă pentru primele 72 ore 2
• Continuare cu IPP oral de două ori pe zi timp de 14 zile, apoi doză zilnică 2
• Administrarea IPP trebuie începută la începutul mesei pentru a minimiza intoleranța gastrointestinală 3

Eradicarea Helicobacter pylori:

• Testare obligatorie pentru H. pylori și tratament de eradicare dacă este prezent 1
• Terapie triplă: amoxicilină 1g, claritromicină 500mg și lansoprazol 30mg, toate administrate de două ori pe zi timp de 14 zile 3
• Terapie duală (pentru pacienții alergici la claritromicină): amoxicilină 1g și lansoprazol 30mg, de trei ori pe zi timp de 14 zile 3

Monitorizare și urmărire

• Monitorizare continuă a semnelor vitale, inclusiv puls, tensiune arterială și debit urinar în perioada de observație de 72 ore 2
• Identificarea precoce a semnelor de resângerare: hematemeză proaspătă, melenă, scăderea tensiunii arteriale sau creșterea pulsului 2
• Pacienții hemodinamic stabili pot începe să bea și să urmeze o dietă ușoară la 4-6 ore după endoscopie 2

Prevenirea recidivelor

• Modificarea factorilor de risc: oprirea fumatului, evitarea AINS și steroizilor 2
• Eradicarea H. pylori dacă este prezent 1, 3
• Continuarea IPP pentru 3-6 luni 2
• Endoscopie de control conform evoluției clinice 2

Atenționări și capcane

• Nu întârziați intervenția chirurgicală la pacienții instabili cu peritonită
• Nu uitați să efectuați biopsii ale ulcerului pentru excluderea malignității
• Riscul de perforație este de aproximativ 1%, cu o rată de mortalitate de până la 30% 2
• Perioada cu risc maxim de resângerare este de 72 ore după hemostaza endoscopică 2
• Testele pentru H. pylori pot avea rate fals-negative crescute în contextul sângerării acute 1