Should the dose of levothyroxine (T4) be increased in a patient with elevated Thyroid-Stimulating Hormone (TSH) and normal thyroxine (T4) levels?

Manejo de TSH elevada con T4 normal en pacientes con levotiroxina

En pacientes con TSH elevada y T4 normal (hipotiroidismo subclínico) que ya están en tratamiento con levotiroxina, se debe aumentar la dosis para normalizar los niveles de TSH, especialmente cuando el TSH supera los 10 mIU/L. 1

Criterios para ajuste de dosis

• TSH >10 mIU/L con T4 normal: Siempre se debe aumentar la dosis de levotiroxina 1, 2
• TSH entre 4.5-10 mIU/L con T4 normal: Se debe considerar aumentar la dosis en:
  • Pacientes sintomáticos
  • Pacientes con bocio
  • Pacientes con anticuerpos anti-TPO positivos
  • Mujeres embarazadas o que planean embarazo 1, 2

Protocolo de ajuste de dosis

1. Pacientes <70 años sin enfermedad cardíaca:

   • Incremento de 12.5-25 mcg/día
   • Objetivo: TSH entre 0.5-2.0 mIU/L 1

2. Pacientes >70 años o con enfermedad cardíaca:

   • Incremento más gradual: 12.5 mcg/día
   • Objetivo: TSH entre 1.0-4.0 mIU/L 1

3. Mujeres embarazadas:

   • Ajuste para mantener TSH entre 0.5-2.0 mIU/L 1

Monitorización tras ajuste de dosis

• Medir TSH y T4 libre cada 4-6 semanas inicialmente
• Una vez estable, monitorizar cada 6-12 meses 1
• Considerar que el efecto completo del ajuste de dosis se observa después de 6-12 semanas debido a la larga vida media de la levotiroxina 2

Consideraciones importantes

• Evitar la sobredosificación: El exceso de levotiroxina puede causar tirotoxicosis (taquicardia, temblor, sudoración) y aumenta el riesgo de fracturas osteoporóticas y fibrilación auricular, especialmente en ancianos 3, 4

• Optimización de la absorción: La levotiroxina debe tomarse en ayunas, 30-60 minutos antes del desayuno para mejorar su absorción 1

  • Cambiar la administración de levotiroxina de la mañana a la noche puede reducir su eficacia terapéutica 5

• Interacciones medicamentosas: Medicamentos como estrógenos, anticonceptivos orales, inhibidores de la bomba de protones, suplementos de calcio y hierro, y anticonvulsivantes pueden afectar el metabolismo o la absorción de levotiroxina 1

Advertencias y precauciones

• En pacientes con niveles de TSH persistentemente elevados a pesar de una dosis aparentemente adecuada, verificar:

  • Adherencia al tratamiento
  • Problemas de absorción
  • Interacciones medicamentosas 2

• Estudios recientes demuestran que mantener el TSH dentro del rango normal en pacientes tratados con levotiroxina reduce el riesgo de mortalidad 4

• Evitar la supresión excesiva de TSH (<0.1 mIU/L) ya que puede ser perjudicial a largo plazo 6