El Tercer Vasopresor en Choque Vasopléjico
En el choque vasopléjico, después de norepinefrina como primera línea y vasopresina como segunda línea, la epinefrina es el tercer vasopresor recomendado cuando los dos primeros no logran mantener una presión arterial media adecuada. 1
Algoritmo de Vasopresores en Choque Vasopléjico
Primera línea:
- Norepinefrina (0.05-0.1 μg/kg/min inicialmente, titular según necesidad)
Segunda línea (cuando norepinefrina es insuficiente):
- Vasopresina (hasta 0.06 U/min)
Tercera línea (cuando persiste hipotensión):
- Epinefrina (0.1-1.0 mcg/kg/min)
- Mecanismo: Potente agonista α y β con fuerte efecto inotrópico
- Indicación: Cuando norepinefrina y vasopresina no logran mantener PAM objetivo 1
Consideraciones Importantes
Efectos de la Epinefrina
- Aumenta presión arterial mediante vasoconstricción y estimulación cardíaca
- Puede causar taquicardia, arritmias y aumento del consumo miocárdico de oxígeno
- Puede elevar el lactato sérico incluso en ausencia de hipoperfusión tisular
Alternativas en Situaciones Específicas
- Fenilefrina: Vasopresor α1 puro, pero puede reducir el gasto cardíaco 1
- Dobutamina: Considerar añadirla cuando hay disfunción miocárdica evidente 1
- Azul de metileno: Puede ser útil en choque vasopléjico post-cirugía cardíaca 1
- Angiotensina II: Opción emergente para casos refractarios 4, 5
Precauciones
- Los fármacos con efectos cronotrópicos positivos (como dopamina) pueden asociarse con mayor riesgo de mortalidad 1
- La terapia combinada debe titularse cuidadosamente para evitar vasoconstricción excesiva e isquemia tisular 5
- Monitorizar continuamente: presión arterial, frecuencia cardíaca, gasto urinario, perfusión cutánea y estado mental 2
Evidencia Científica
- No hay ensayos aleatorizados grandes que demuestren superioridad en mortalidad entre los diferentes vasopresores 1, 5
- La elección se basa principalmente en los efectos sobre la disfunción orgánica y perfil de seguridad 1
- Un metaanálisis de 33 ensayos en choque séptico mostró que levosimendán, dobutamina, epinefrina, vasopresina y norepinefrina con dobutamina se asociaron significativamente con supervivencia 1
Es fundamental recordar que los vasopresores deben usarse después de una adecuada reanimación con fluidos y que la dosis debe ser la mínima necesaria para mantener la perfusión tisular adecuada, con el objetivo de minimizar los efectos adversos.