Evaluación de la Severidad de Angina Inestable en Pacientes con Infartos Previos
El score TIMI es la herramienta más validada para evaluar la severidad y el riesgo de eventos adversos en pacientes con angina inestable que tienen antecedentes de infartos previos, con un riesgo que oscila entre 5% con puntuación 0-1 hasta 41% con puntuación 6-7. 1
Score TIMI para Angina Inestable/IAMSEST
El score TIMI es un sistema de puntuación simple de 7 puntos donde cada factor presente suma 1 punto:
- Edad ≥65 años
- ≥3 factores de riesgo para enfermedad coronaria
- Estenosis coronaria previa ≥50% (incluye infarto previo)
- Desviación del segmento ST en el ECG
- ≥2 episodios de angina en las últimas 24 horas
- Uso de aspirina en los últimos 7 días
- Elevación de marcadores cardíacos
Interpretación del riesgo según puntuación TIMI:
- 0-1 puntos: 4.7% de riesgo de eventos adversos a 14 días
- 2 puntos: 8.3% de riesgo
- 3 puntos: 13.2% de riesgo
- 4 puntos: 19.9% de riesgo
- 5 puntos: 26.2% de riesgo
- 6-7 puntos: 40.9% de riesgo 1, 2
Importancia del Antecedente de Infarto en la Estratificación
En pacientes con antecedentes de infarto miocárdico, este factor contribuye directamente al score TIMI a través del criterio de "estenosis coronaria previa ≥50%", aumentando automáticamente la puntuación y, por ende, el riesgo de eventos adversos 1.
Clasificación de Riesgo según ACC/AHA
Las guías del American College of Cardiology/American Heart Association clasifican el riesgo en:
Alto Riesgo (presencia de cualquiera de estos factores):
- Dolor torácico prolongado en reposo (>20 min)
- Edema pulmonar
- Angina con nuevos soplos de insuficiencia mitral
- Angina con hipotensión
- Cambios dinámicos del segmento ST >0.5 mm
- Elevación de troponinas
- Antecedente de infarto previo 1
Riesgo Intermedio:
- Angina de reposo >20 min (ya resuelta)
- Angina nocturna
- Angina de nueva aparición clase III o IV
- Edad >70 años
Bajo Riesgo:
- Aumento de frecuencia/severidad de angina
- Angina provocada a un umbral más bajo
- Angina de nueva aparición >2 semanas
- ECG normal o sin cambios 1
Otros Sistemas de Puntuación
Además del score TIMI, existen otros sistemas validados:
Score GRACE: Evalúa edad, frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica, depresión del segmento ST, signos de insuficiencia cardíaca y elevación de biomarcadores cardíacos 1.
Score PURSUIT: Desarrollado en el estudio PURSUIT, evalúa características basales y su relación con mortalidad y reinfarto a 30 días 1.
Consideraciones Especiales en Pacientes con Infartos Previos
Los pacientes con antecedentes de infartos tienen mayor riesgo basal y requieren una evaluación más agresiva:
- La presencia de infarto previo aumenta automáticamente la puntuación TIMI en al menos 1 punto
- El riesgo de mortalidad a 1 año en angina inestable con infarto previo es de 7-8% 3
- Los biomarcadores cardíacos (troponinas) son cruciales para la estratificación, incluso en pacientes con infartos previos 1, 4
Limitaciones de los Scores de Riesgo
Es importante considerar que:
- Algunos estudios sugieren que el score TIMI puede subestimar el riesgo en ciertos pacientes 4
- La elevación de troponinas puede ser un marcador pronóstico más potente que el score TIMI completo en algunos casos 4
- En hospitales rurales, la utilidad del score TIMI puede ser limitada 5
Algoritmo de Manejo según Severidad
- Evaluar score TIMI (especial atención al antecedente de infarto previo)
- Clasificar riesgo:
- Bajo riesgo (TIMI 0-2)
- Riesgo intermedio (TIMI 3-4)
- Alto riesgo (TIMI ≥5)
- Definir estrategia:
La estratificación adecuada del riesgo es fundamental para guiar las decisiones terapéuticas y mejorar los resultados en términos de morbimortalidad en estos pacientes de alto riesgo.