Should a loading dose of P2Y12 (platelet inhibitor) be given to a patient undergoing fibrinolysis?

Administración de Inhibidores P2Y12 en Pacientes Sometidos a Fibrinólisis

No se debe administrar una dosis de carga de inhibidor P2Y12 junto con la terapia fibrinolítica, sino que debe esperarse al menos 24 horas después de la administración de un agente fibrinoespecífico o 48 horas después de un agente no fibrinoespecífico para considerar la administración de prasugrel. 1

Recomendaciones específicas según el tiempo transcurrido desde la fibrinólisis

Durante la fibrinólisis:

• Aspirina: Dosis de carga de 162-325 mg debe administrarse con el agente fibrinolítico 1
• Clopidogrel: Dosis de 300 mg en pacientes menores de 75 años como único inhibidor P2Y12 recomendado para administración simultánea con fibrinolíticos 1

Después de la fibrinólisis (si se planea ICP):

1. Si la ICP se realiza ≤24 horas después de la fibrinólisis:

   • En pacientes que no recibieron dosis de carga previa de clopidogrel: administrar 300 mg antes o al momento de la ICP 1
   • En pacientes que ya recibieron dosis de carga de clopidogrel: continuar con 75 mg diarios sin dosis de carga adicional 1

2. Si la ICP se realiza >24 horas después de la fibrinólisis:

   • En pacientes que no recibieron dosis de carga previa de clopidogrel: administrar 600 mg antes o al momento de la ICP 1
   • Si han pasado >24 horas después del tratamiento con un agente fibrinoespecífico o >48 horas después de un agente no fibrinoespecífico: se puede considerar prasugrel 60 mg al momento de la ICP (recomendación IIa) 1

Consideraciones importantes

• Prasugrel: Está contraindicado en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (recomendación III: Daño) 1

• Riesgo de sangrado: El uso de inhibidores P2Y12 potentes (prasugrel, ticagrelor) inmediatamente después de la fibrinólisis aumenta significativamente el riesgo de sangrado 2

• Evidencia farmacológica: Un estudio mostró que la inhibición plaquetaria máxima con prasugrel o ticagrelor después de la terapia fibrinolítica no se logra hasta las 6 horas después de la administración 3

Dosis de mantenimiento después de ICP post-fibrinólisis

• Con stent medicado (DES):

  • Clopidogrel: 75 mg diarios por al menos 1 año 1
  • Prasugrel: 10 mg diarios (si se inició después del período de espera recomendado) 1

• Con stent convencional (BMS):

  • Clopidogrel: 75 mg diarios por al menos 30 días y hasta 1 año 1
  • Prasugrel: 10 mg diarios (si se inició después del período de espera recomendado) 1

Precauciones y contraindicaciones

• Los inhibidores P2Y12 potentes (prasugrel, ticagrelor) no deben administrarse simultáneamente con la terapia fibrinolítica debido al mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas 2

• El tiempo entre la administración de fibrinolíticos y la introducción de inhibidores P2Y12 más potentes es crucial para minimizar el riesgo de sangrado mientras se mantiene la eficacia antitrombótica 1

• En pacientes con alto riesgo de sangrado, considerar solo clopidogrel como el inhibidor P2Y12 de elección después del período de espera recomendado 4

La estrategia de administración de inhibidores P2Y12 en el contexto de fibrinólisis debe equilibrar cuidadosamente el riesgo trombótico con el riesgo hemorrágico, respetando los intervalos de tiempo recomendados por las guías para minimizar complicaciones potencialmente mortales.