How to manage an elderly patient with asymptomatic severe hypertension?

MANEJO DE PACIENTE IDOSO COM PRESSÃO ARTERIAL ELEVADA ASSINTOMÁTICA

O tratamento recomendado para pacientes idosos com PA 200x100mmHg assintomáticos deve iniciar com medicação anti-hipertensiva imediata, visando uma redução gradual para uma meta de PA sistólica de 120-129 mmHg, desde que bem tolerada. 1

Avaliação Inicial

• Confirmar medidas de PA em ambos os braços
• Verificar presença de hipotensão ortostática (medir PA após 5 minutos deitado/sentado e novamente após 1-3 minutos em pé) 1
• Avaliar dano em órgãos-alvo:
  • Função renal (creatinina, ureia, proteinúria)
  • Função cardíaca (ECG, ecocardiograma se disponível)
  • Avaliação neurológica básica
• Verificar nível de fragilidade do paciente idoso

Tratamento Farmacológico

Início do Tratamento

1. Primeira linha: Iniciar com terapia combinada devido à PA severamente elevada (200x100mmHg) 1

   • Combinação de um inibidor do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) com um bloqueador dos canais de cálcio diidropiridínico
   • Exemplo: Lisinopril 10mg + Amlodipina 5mg diariamente 2, 3, 4

2. Monitoramento inicial:

   • Avaliar função renal e eletrólitos em 1-2 semanas após início do tratamento 2
   • Verificar PA em 2-4 semanas para ajuste de dose

3. Ajuste de dose:

   • Aumentar gradualmente a dose para atingir a meta de PA sistólica de 120-129 mmHg 1
   • Evitar reduções abruptas da PA para prevenir hipoperfusão cerebral e renal 2

Considerações Especiais para Idosos

• Para pacientes ≥85 anos ou com fragilidade moderada a grave: considerar iniciar com monoterapia em dose baixa 1

  • Bloqueador dos canais de cálcio diidropiridínico (ex: Amlodipina 2,5mg) ou
  • Inibidor do sistema renina-angiotensina em dose baixa (ex: Lisinopril 5mg) 2

• Monitorar atentamente para hipotensão ortostática, que é mais comum em idosos 1, 2

• Aplicar o princípio "tão baixo quanto razoavelmente alcançável" (ALARA) se a meta de 120-129 mmHg não for bem tolerada 1

Medidas Não-Farmacológicas (simultâneas ao tratamento farmacológico)

• Dieta com baixo teor de sódio (tipo DASH ou Mediterrânea) 1
• Redução do consumo de álcool (preferencialmente evitar completamente) 1
• Atividade física regular adaptada à capacidade do paciente
• Controle de peso
• Cessação do tabagismo, se aplicável 1

Seguimento

1. Curto prazo (2-4 semanas após início do tratamento):

   • Avaliar eficácia do tratamento
   • Verificar efeitos adversos (hipotensão ortostática, tontura, quedas)
   • Monitorar função renal e eletrólitos 2

2. Médio prazo (3-6 meses):

   • Ajustar medicação conforme necessário para atingir meta de PA
   • Avaliar adesão ao tratamento
   • Considerar uso de combinações de dose fixa em comprimido único para melhorar adesão 1

3. Longo prazo:

   • Monitoramento anual de PA e fatores de risco cardiovascular 1
   • Manter tratamento anti-hipertensivo por toda a vida, se bem tolerado 1

Armadilhas e Cuidados Especiais

• Evitar:

  • Redução muito rápida da PA (risco de hipoperfusão de órgãos)
  • Combinação de dois bloqueadores do sistema renina-angiotensina (IECA + BRA) 1
  • Beta-bloqueadores como primeira escolha em idosos sem indicações específicas 1, 2

• Atenção especial:

  • Monitorar função renal regularmente (maior risco de lesão renal aguda com controle intensivo) 1
  • Verificar hipotensão ortostática em cada consulta 2, 5, 6
  • Considerar polifarmácia e interações medicamentosas 2

O tratamento da hipertensão em idosos, mesmo assintomáticos com PA muito elevada, reduz significativamente a morbidade e mortalidade cardiovascular 1. A abordagem deve ser decidida e proativa, mas com monitoramento cuidadoso para evitar efeitos adversos relacionados ao tratamento.