Tratamiento de Micetoma Pulmonar (Madurella mycetomatis)
El tratamiento óptimo para el micetoma pulmonar causado por Madurella mycetomatis consiste en la combinación de resección quirúrgica del micetoma junto con terapia antifúngica sistémica con itraconazol.
Diagnóstico y evaluación inicial
Confirmar la presencia de Madurella mycetomatis mediante:
- Cultivo de esputo positivo
- Identificación de granos característicos en muestras de esputo
- Pruebas serológicas para precipitinas fúngicas
- Secuenciación de regiones ITS del ARN ribosómico cuando sea posible
Estudios de imagen:
- Radiografía de tórax: muestra la cavidad con el "signo de la bola fúngica"
- TAC torácica: define mejor la extensión y localización del micetoma
Tratamiento farmacológico
Primera línea:
- Itraconazol 200 mg dos veces al día por al menos 6-12 meses 1
- Monitorizar niveles séricos después de 2 semanas para asegurar adecuada absorción
- Dosis objetivo: concentración valle >1 mg/L
Alternativas:
- Fluconazol 400 mg diarios (menos efectivo que itraconazol para Madurella)
- Ketoconazol 400-800 mg diarios (mayor toxicidad hepática, no recomendado como primera opción)
- Terbinafina 250 mg dos veces al día (puede usarse en combinación con azoles)
En casos severos o con hemoptisis significativa:
- Anfotericina B (formulación lipídica) 3-5 mg/kg/día IV hasta estabilización clínica, seguido de itraconazol oral 2
Importante:
- Los equinocandinos (caspofungina, anidulafungina, micafungina) NO son efectivos contra Madurella mycetomatis 3
- Olorofim ha demostrado excelente actividad in vitro (CIM90 de 0.063 mg/L) y podría ser una opción prometedora en el futuro 1
Tratamiento quirúrgico
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección cuando es técnicamente factible 4
Indicaciones para cirugía:
- Hemoptisis recurrente o masiva
- Micetoma sintomático persistente a pesar de tratamiento médico
- Cavidades de gran tamaño o adyacentes a la pleura con riesgo de ruptura
Opciones quirúrgicas:
- Resección segmentaria o lobectomía mediante toracotomía
- Cirugía torácica videoasistida (VATS) si hay experiencia disponible
Enfoque terapéutico combinado
- El tratamiento óptimo combina cirugía con terapia antifúngica 4:
- Iniciar terapia antifúngica preoperatoria (2-4 semanas)
- Realizar resección quirúrgica
- Continuar terapia antifúngica postoperatoria por 6-12 meses
Seguimiento
- Evaluación clínica y radiológica cada 3 meses durante el tratamiento
- Cultivos de esputo seriados para confirmar erradicación
- Monitorización de función hepática y renal durante el tratamiento con azoles o anfotericina B
Complicaciones y consideraciones especiales
Vigilar por posibles complicaciones:
En pacientes inmunocomprometidos:
- Considerar terapia antifúngica de mayor duración
- Vigilancia más estrecha por mayor riesgo de diseminación
Pronóstico
- El pronóstico es favorable con tratamiento combinado médico-quirúrgico
- Factores de mal pronóstico:
- Micetoma de gran tamaño
- Diseminación extrapulmonar
- Inmunosupresión subyacente
- Comorbilidades severas
- Retraso en el diagnóstico y tratamiento
El manejo del micetoma pulmonar por Madurella mycetomatis requiere un abordaje agresivo, ya que la infección puede ser persistente y potencialmente mortal si no se trata adecuadamente, especialmente cuando hay diseminación hematógena 6.