At what dose of norepinephrine and vasopressin should a third vasopressor be used?

Uso de un Tercer Vasopresor en Shock

Se debe considerar un tercer vasopresor cuando la norepinefrina alcanza dosis de 0.5 μg/kg/min y la vasopresina está en su dosis máxima de 0.03-0.06 U/min, especialmente si persiste la hipotensión refractaria después de 10 minutos de tratamiento optimizado. 1

Algoritmo de Escalada de Vasopresores

Primera línea: Norepinefrina

• Dosis inicial: 0.05-0.1 μg/kg/min (aproximadamente 7-35 mcg/min para un adulto de 70 kg)
• Titulación: Incrementos de 0.05-0.1 μg/kg/min cada 5-15 minutos según respuesta
• Objetivo: Mantener PAM ≥ 65 mmHg

Segunda línea: Añadir Vasopresina

• Indicación: Cuando la norepinefrina alcanza 0.25-0.5 μg/kg/min y persiste hipotensión
• Dosis: Hasta 0.03-0.06 U/min (no requiere titulación)
• Ventaja: Efecto ahorrador de norepinefrina y útil cuando hay desensibilización de receptores adrenérgicos

Tercera línea: Añadir Epinefrina

• Indicación: Cuando persiste hipotensión a pesar de norepinefrina a dosis altas (≥0.5 μg/kg/min) y vasopresina a dosis máxima
• Dosis: 0.1-1.0 mcg/kg/min
• Ventaja: Potente efecto α y β agonista con fuerte efecto inotrópico

Factores que Influyen en la Respuesta a Vasopresores

La decisión de añadir un tercer vasopresor debe considerar:

• Obesidad: Asociada negativamente con respuesta a vasopresina 2
• Hiperlactatemia: Predictor de mala respuesta a vasopresina 2
• pH arterial: Un pH más alto se asocia con menor duración del shock 2
• Duración previa de norepinefrina: Mayor duración se asocia con shock más prolongado 2

Manejo del Shock Refractario

Cuando hay respuesta inadecuada después de 10 minutos con dos vasopresores:

1. Escalada de dosis de epinefrina: Duplicar la dosis en bolo 3
2. Iniciar infusión de epinefrina: 0.05-0.1 μg/kg/min por vía periférica 3
3. Considerar glucagón: 1-2 mg IV en pacientes que usan betabloqueadores 3
4. Evaluar causas subyacentes: Descartar taponamiento cardíaco, neumotórax, hipoadrenalismo, hipotiroidismo, hemorragia continua, aumento de presión intraabdominal o control inadecuado de infección 1

Consideraciones Especiales

• La angiotensina II puede ser útil en pacientes profundamente hipotensos como cuarta línea 4, 5
• Considerar dobutamina (2.5-20 μg/kg/min) si hay evidencia de disfunción miocárdica o hipoperfusión persistente a pesar de presión arterial adecuada 1
• La dopamina solo se recomienda en pacientes con bradicardia significativa 1, 5

Precauciones y Monitorización

• Asegurar resucitación adecuada con fluidos antes y durante la administración de vasopresores
• Monitorización continua de presión arterial, frecuencia cardíaca, gasto urinario, perfusión cutánea y estado mental
• Seguimiento de depuración de lactato, función renal y hepática
• Vigilar efectos adversos: vasoconstricción excesiva, isquemia orgánica, hiperglucemia, hiperlactatemia, taquicardia y taquiarritmias

La evidencia actual sugiere que aunque ningún ensayo controlado aleatorizado de vasopresores ha demostrado una disminución en la mortalidad a 28 días 4, el uso escalonado y racional de vasopresores siguiendo este algoritmo optimiza el manejo hemodinámico en pacientes con shock refractario.