Papel de la Pilocarpina en el Tratamiento del Glaucoma Agudo por Cierre Angular
La pilocarpina es un medicamento fundamental en el manejo inicial del glaucoma agudo por cierre angular, utilizada para contraer la pupila y aliviar el bloqueo pupilar, pero debe administrarse después de los supresores acuosos para reducir la presión intraocular (PIO) y permitir que la pilocarpina sea efectiva. 1, 2
Mecanismo de acción y uso en glaucoma agudo
La pilocarpina actúa como un agente miótico que:
- Contrae el músculo del esfínter del iris, produciendo miosis
- Facilita el drenaje del humor acuoso al abrir el ángulo iridocorneal
- Alivia el bloqueo pupilar al tirar del iris periférico lejos del ángulo
Protocolo de tratamiento recomendado
Fase inicial (reducción rápida de la PIO):
- Primero administrar supresores acuosos (beta-bloqueadores, agonistas alfa-2 adrenérgicos, inhibidores de la anhidrasa carbónica) para reducir la PIO 2
- Una vez que la PIO comienza a disminuir, aplicar pilocarpina al 2-4% 1
- La frecuencia de instilación depende de la gravedad: puede requerirse cada 15 minutos inicialmente hasta cada 6 horas 1
Consideraciones importantes:
- La pilocarpina sola no es suficiente para controlar la PIO en un ataque agudo 3
- La combinación de pilocarpina con timolol tópico o acetazolamida sistémica proporciona un mejor efecto hipotensor 3
- En casos graves, puede ser necesaria una sola gota de pilocarpina 3 horas después de la acetazolamida intravenosa/intramuscular 3
Precauciones y contraindicaciones
- Riesgo de empeoramiento inicial: La pilocarpina puede empeorar el cierre angular si se administra cuando la PIO es muy elevada, ya que puede causar congestión vascular del iris y profundizar el bloqueo pupilar 4
- Casos especiales: Usar con precaución en pacientes con esferofaquia, donde la pilocarpina puede inducir un cierre angular agudo 4
- Efectos secundarios: Puede causar disminución de la profundidad de la cámara anterior y estrechamiento de los ángulos en todos los cuadrantes 5
Tratamiento definitivo
La pilocarpina es una medida temporal mientras se prepara el tratamiento definitivo:
- Iridotomía periférica láser (IPL): Tratamiento definitivo de elección para eliminar el bloqueo pupilar 2
- Seguimiento post-iridotomía:
- Corticosteroides tópicos para reducir la inflamación
- Monitoreo de la PIO dentro de 30 minutos a 2 horas post-procedimiento
- Verificación de la permeabilidad de la iridotomía 2
Tratamiento profiláctico
- La IPL profiláctica debe realizarse en el ojo contralateral lo antes posible, ya que aproximadamente la mitad de los ojos contralaterales desarrollan glaucoma agudo por cierre angular en los siguientes 5 años 2
- Durante las fases agudas, la pilocarpina debe instilarse también en el ojo no afectado para prevenir un ataque de glaucoma por cierre angular 1
Algoritmo de tratamiento
- Evaluación inicial: Confirmar diagnóstico de glaucoma agudo por cierre angular
- Reducción inmediata de la PIO:
- Administrar supresores acuosos (beta-bloqueadores, agonistas alfa-2, inhibidores de la anhidrasa carbónica)
- Una vez iniciada la reducción de la PIO, aplicar pilocarpina al 2-4%
- Monitoreo continuo: Evaluar la respuesta al tratamiento cada 30-60 minutos
- Tratamiento definitivo: Realizar iridotomía periférica láser tan pronto como la córnea esté lo suficientemente clara
- Tratamiento profiláctico: Programar iridotomía periférica láser en el ojo contralateral
La pilocarpina sigue siendo un componente esencial en el manejo del glaucoma agudo por cierre angular, pero su uso debe ser estratégico y siempre como parte de un enfoque terapéutico integral que incluya supresores acuosos y tratamiento definitivo con iridotomía periférica láser.