Which levels of neck dissection are indicated in patients with thyroid cancer for selective dissection?

Niveles de Disección de Cuello Indicados en Cáncer de Tiroides de Manera Selectiva

En pacientes con cáncer de tiroides, la disección selectiva de cuello debe incluir los niveles VI (compartimento central) para todos los casos con ganglios positivos, y los niveles II-IV (compartimento lateral) cuando hay evidencia de metástasis ganglionares laterales. 1

Carcinoma Papilar de Tiroides

Disección del compartimento central (Nivel VI):

• Indicaciones terapéuticas (ganglios clínicamente positivos):

  • Obligatoria en todos los pacientes con ganglios palpables o biopsia positiva 1
  • Debe realizarse junto con la tiroidectomía total

• Indicaciones profilácticas (ganglios clínicamente negativos):

  • Considerada en tumores T3-T4 2
  • Categoría 2B (evidencia menos sólida) según NCCN 1
  • El beneficio potencial de reducir la recurrencia debe equilibrarse con el riesgo de hipoparatiroidismo 1

Disección del compartimento lateral (Niveles II-IV):

• Indicaciones:
  • Solo terapéutica cuando hay ganglios palpables o biopsia positiva 1
  • Debe incluir al menos los niveles II-IV 1
  • Considerar incluir el nivel V, preservando el nervio accesorio espinal, la vena yugular interna y el músculo esternocleidomastoideo 1
  • Considerar la preservación de los nervios sensoriales cervicales 1

Carcinoma Medular de Tiroides

La extensión de la disección ganglionar en el carcinoma medular depende principalmente de los niveles de calcitonina sérica preoperatoria:

• Calcitonina <20 pg/ml: Tiroidectomía total 1
• Calcitonina 20-50 pg/ml: Tiroidectomía total ± disección central bilateral 1
• Calcitonina 50-200 pg/ml: Tiroidectomía total + disección central bilateral + disección lateral ipsilateral (al menos niveles IIA-III-IV) 1
• Calcitonina >200 pg/ml: Tiroidectomía total + disección central bilateral + disección lateral bilateral (al menos niveles IIA-III-IV) 1, 3

Consideraciones técnicas importantes

• La disección central (nivel VI) debe extenderse desde el hueso hioides hasta la escotadura esternal y entre las arterias carótidas 4
• La disección lateral completa debe incluir los niveles IIa, III, IV y Vb 5
• Áreas donde frecuentemente se pueden pasar por alto ganglios metastásicos 6:
  • Nivel 4 bajo y nodos carotídeo-vertebrales
  • Nivel 5B
  • Nivel 2 subdigástrico medial a la arteria carótida

Errores comunes a evitar

• Realizar "berry picking" (extirpación selectiva solo de ganglios visiblemente afectados) en lugar de una disección sistemática por niveles 7
• No realizar disección central en pacientes de alto riesgo con ganglios clínicamente negativos 7
• Omitir la evaluación preoperatoria con ultrasonido de cuello para detectar metástasis ganglionares 7
• No realizar una disección completa del nivel VI en carcinoma medular, incluso con calcitonina baja 3

Algoritmo para la toma de decisiones

1. Evaluación preoperatoria:

   • Ultrasonido de cuello (obligatorio)
   • PAAF de ganglios sospechosos
   • Medición de calcitonina (para carcinoma medular)

2. Carcinoma papilar:

   • Si N0 clínico: considerar disección central profiláctica solo en tumores T3-T4
   • Si N1 clínico: disección central obligatoria + disección lateral si hay evidencia de metástasis

3. Carcinoma medular:

   • Guiar la extensión de la disección según los niveles de calcitonina
   • Siempre realizar disección central bilateral si calcitonina >50 pg/ml
   • Añadir disección lateral uni o bilateral según niveles de calcitonina

La disección selectiva de cuello en cáncer de tiroides debe ser sistemática y basada en la evidencia para optimizar el control de la enfermedad y minimizar la morbilidad quirúrgica.