Manejo de la Angina Inestable Después de la Estratificación
El manejo de la angina inestable después de la estratificación de riesgo debe incluir terapia antiagregante dual con aspirina (75-325 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día), beta-bloqueadores, estatinas de alta intensidad, y revascularización temprana para pacientes de alto riesgo. 1, 2
Estratificación de Riesgo
La estratificación de riesgo es fundamental para determinar el manejo óptimo:
- Herramientas recomendadas: Escalas TIMI, GRACE o PURSUIT 2
- Características de alto riesgo:
- Edad ≥65 años
- ≥3 factores de riesgo coronario
- Desviación del segmento ST en ECG
- ≥2 episodios anginosos en las últimas 24 horas
- Elevación de marcadores cardíacos
- Uso previo de aspirina 2
Tratamiento Farmacológico Inicial
Terapia Antitrombótica
- Aspirina: 150-300 mg dosis de carga, seguida de 75-325 mg/día 1, 2
- Clopidogrel: 300-600 mg dosis de carga, seguida de 75 mg/día 1, 2
- Anticoagulación:
Terapia Anti-isquémica
- Beta-bloqueadores: Primera línea en ausencia de contraindicaciones 1, 2, 3
- Nitratos: Para alivio sintomático, evitar tolerancia con intervalo libre de nitratos 1, 2
- Inhibidores de la ECA/ARA-II: Especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular izquierda (FE <0.40), hipertensión o diabetes 1, 2
Estatinas
- Estatinas de alta intensidad: Iniciar o continuar independientemente de los niveles de colesterol 1, 2
Manejo Según Estratificación
Pacientes de Alto Riesgo
- Estrategia invasiva temprana: Angiografía coronaria dentro de 24-48 horas 1, 2
- Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa: Considerar en pacientes con troponina positiva antes de la intervención coronaria percutánea 1, 2, 4
- Revascularización: Según la anatomía coronaria y comorbilidades 1
Pacientes de Riesgo Intermedio
- Estrategia invasiva: Angiografía coronaria dentro de 72 horas si no hay respuesta al tratamiento médico 1, 2
- Pruebas no invasivas: Considerar si hay buena respuesta al tratamiento médico 1, 2
Pacientes de Bajo Riesgo
- Estrategia conservadora: Pruebas no invasivas para isquemia antes del alta 1, 2
- Tratamiento médico óptimo: Si las pruebas no invasivas son negativas 1, 2
Consideraciones Especiales
Pacientes Diabéticos
- Tratamiento médico inicial: Similar a pacientes no diabéticos 1
- Control glucémico estricto: Fundamental para mejorar pronóstico 1
- Revascularización: Preferir cirugía de bypass coronario con uso de arterias mamarias internas sobre la intervención coronaria percutánea en pacientes con enfermedad multivaso 1
Pacientes Ancianos
- Ajuste de dosis: Considerar reducción de dosis de antitrombóticos 2, 4
- Monitorización cuidadosa: Mayor riesgo de sangrado y complicaciones 2, 4
Seguimiento y Prevención Secundaria
- Cita de seguimiento: 1-2 semanas para pacientes de alto riesgo, 2-6 semanas para pacientes de bajo riesgo o revascularizados 1
- Terapia antiagregante dual: Mantener por 12 meses 2
- Modificación de factores de riesgo:
- Rehabilitación cardíaca: Referir a todos los pacientes 1, 2
Advertencias y Precauciones
- Sangrado: Principal complicación de la terapia antitrombótica, monitorizar cuidadosamente 2, 4
- Discontinuación de beta-bloqueadores: No suspender abruptamente, reducir gradualmente durante 1-2 semanas 3
- Interacciones medicamentosas: Vigilar interacciones entre antiagregantes y otros medicamentos 2, 4
El manejo de la angina inestable ha evolucionado significativamente, con evidencia sólida que respalda un enfoque basado en la estratificación de riesgo para optimizar los resultados clínicos y reducir la morbimortalidad.